專業醫療人士版

針對症狀治療(大補帖)

by ibstaiwan
written by ibstaiwan 
專業醫療人士版本

針對腸躁症的病生理治療：

針對便秘型腸躁症的治療

大約一半的腸躁症患者有便秘的問題[1]。常見的狀況包含

  1. 排便需要很用力
  2. 排不乾淨
  3. 排便一顆一顆像羊大便
  4. 好幾天才排一次
  5. 覺得肛門口堵住了
  6. 需要用挖的[2]

其他加重便秘的原因包含:

嗎啡類的藥物、鐵劑、纖維量不足、水分不夠、運動量不足、甲狀腺疾病。

便秘的治療

低腹敏飲食可以改善腹痛、腹脹，但是不容易改善便秘的情形[3]。低腹敏飲食造成纖維攝取量下降[4-6]，可能是便秘無法改善的原因。這個時候，補充水溶性的纖維，則可以改善便秘(例如燕麥/洋車前子(Psyllium))。而滲透壓性的軟便劑(Osmotic laxatives)，例如腹樂疏(PEG的一種，商品名Forlax®)，氧化鎂等等也可以改善便秘。

但是也有文獻指出，低腹敏飲食如果規劃恰當，不一定會減少纖維的攝取[7-8]。也有文獻認為，低腹敏可以改善便秘[9-11]。而另外補充纖維(例如奇亞子，車前洋子Psyllium等等)也可以確保執行低腹敏飲食的時候，擁有足夠的纖維攝取(25-30克/每天)[12]。

**不同的腹敏還是有不同的特性，以果糖(Fructose)/多元醇(Polyol)來說，屬於相對高滲透壓，可以增加腸內的水分。相較之下，寡醣(Oligosaccharides)特性就是容易發酵與產氣。因此，如果一位腸躁症患者在經過第一階段低腹敏飲食之後，脹氣的症狀有所改善，但是便秘還是一樣嚴重，或許在第二階段可以考慮優先把具有滲透壓特性(Osmotically active FODMAPs)，也就是果糖(Fructose)/多元醇(Polyol)含量高的食物加回去。

不同腹敏對於腸道的影響
常見的高腹敏食物-依照腹敏分類

針對便秘的治療一增加纖維

如果便秘症狀持續，纖維攝取的總量/種類就應該適當的評估。如果原本纖維的總量不夠，而便秘症狀持續，就可以考慮慢慢增加纖維量，並在一到兩週之後達到纖維攝取的目標(每天25克左右)。需要慢慢增加纖維，原因在於一下子吃太多纖維，可能會出現腹脹、腹痛的現象。另外，增加纖維的總量，也應該選擇低腹敏的食物為優先。

如果是額外使用藥品補充纖維，則已經有統合分析的文獻證實，樂瑪可(學名Sterculia)或是台灣沒有的Methylcellulose對於IBS-C可以改善便秘的狀況[13]。水溶性的纖維，例如燕麥/洋車前子(Psyllium)，也有幫助[13-15]，但是增加纖維，應該要慢慢來，少部分的患者在補充纖維之後，有腹脹的狀況[16]。相對於水溶性的纖維，小麥麩皮(Wheat bran)則相對容易加重症狀[14-15]。

不同的膳食纖維

針對便秘的治療一水分的補充

適當補充水分，大約每天1.5~2公升是必要的。文獻中可以知道，水分攝取非常少的人，腸子蠕動會變慢[17]。在功能性便秘(Functional constipation)的患者，相對於每天只攝取1公升的水分，每天攝取2公升的人排便比較順暢，軟便劑的使用量比較少[18]。

針對便秘的治療一運動

活動量大的人，相對於只做靜態活動的人，比較不會便秘[19-20]。中等強度的運動則可以幫助排便[19,21-22]，減少腹部的脹氣[23,24]。(根據國健署的身體活動指引，中等強度的運動應該就是有點費力，但是不會很喘。)

在為期12週的實驗中，如果患者慢慢增加運動到每週中等強度運動150分鐘，腸躁症患者的整體症狀、生活品質、焦慮緊張全部都有相當程度的改善[25,26]。

相較之下，如果是非常劇烈的運動，卻也可能惡化腸躁症的症狀[27]。

針對便秘的治療一咖啡

傳聞中，咖啡可以幫助排便。但是針對腸躁症的患者，目前缺乏科學上的佐證。

針對便秘的治療一軟便藥

軟便藥物在IBS-C的患者廣泛使用。整體來說，基於副作用的理由[28]，滲透壓軟便劑(Osmotic laxatives)優先考慮使用[28]。其中，不易發酵(Non-fermenable)的滲透壓軟便劑，例如腹樂疏(Polyethylene glycol的一種，商品名Forlax®)相對適合。在便秘型的腸躁症，已經有Polyethylene glycol的臨床試驗，證實對於便秘的症狀是有效的[29]。另外在功能性便秘(Functional constipation)的患者，Bisacodyl(商品名Dulcolax®)則是被證實有效[30]。如果是會發酵的軟便劑，例如 (Lactulose樂多糖漿, Sorbitol and Prune)則可能造成脹氣更嚴重。

針對長期便祕，偶爾腹瀉的治療

沒錯，便秘會造成所謂的Overflow diarrhea，簡單的來說，這樣的狀況是因為長期便秘，導致以下幾個狀況： 肛門的平滑肌放鬆，直腸擴張，近端大腸反射性的分泌更多液體。以上的最終狀況，會導致患者一次排出較大量的水便(裡面可能參雜硬便)，而讓患者 “覺得”自己腹瀉了。但本質上，主要是便秘造成的。還是要先解決長期便秘的問題。

針對腹瀉的治療

原因

  1. 腸道蠕動過快
  2. 膽鹽吸收不良的腹瀉
  3. 感染
  4. 治療

除了低腹敏飲食可以改善腸躁症患者腹瀉的狀況，還有以下的方法

纖維

纖維補充不但可以改善便秘，也可以改善水便的情況，特別是一些具有水溶性或是會形成膠體的纖維。

剛開始補充纖維的時候，要慢慢增加纖維量，如果一下子增加太快，就有可能會腹脹，或是排便習慣改變[31-32]。

益生菌

益生菌在臨床試驗當中，有些有效[33]，有些則無效[34]。

藥物

  • Loperamide

這個藥物( μ-opioid receptor agonist)可以減少腸道蠕動，延長食物待在腸道的時間，進一步減少水分與電解質的流失。此藥物已經被4個隨機試驗證實，可以改善排便頻率、排便的型態、以及改善急著去排便的狀況。但是對其他症狀則改變不大。這個藥物可以需要時使用，或是保持每天一個固定的量，主要的副作用為便秘。

  • Rifaximin

Rifaximin是一種口服抗生素(目前台灣沒有)，是腹瀉型腸躁症的治療選擇之一 [35] ，服用Rifaximin之後，可以改善部分症狀，例如排便不成形、腹脹與腹痛 [36] ，但是效果沒有非常持久，重複治療可能是需要的 [37] 。

  • Serotonin agents
  • 三環抗憂鬱劑 (TCA)

三環抗憂鬱劑的副作用是便秘，所以腹瀉型的腸躁症患者可以考慮使用。這個藥物可以減緩腸子蠕動，也可以減少整體的腸躁症症狀。也有小型的研究證實，這個藥物可以改善排便不乾淨的感覺，以及改善糞便的軟硬。

大概1/3的腹瀉型腸躁症患者有膽鹽吸收不良的狀況[38]，相較之下，正常人則只有1%膽鹽吸收不良。但是針對膽鹽吸收不良，目前臨床上沒有很好的檢驗。腹瀉厲害的患者，可以考慮直接嘗試使用膽鹽螯合劑。

針對腸道蠕動變快的治療

有些腸躁症的患者腸道蠕動變快(腹瀉為主)，有些蠕動變慢(便秘為主)。
如果是蠕動快的病人，可以把目標放在減少果聚醣(Fructan)/多元醇(Polyol)，以減少食物攝取以後造成的滲透壓為目標(Osmotically active FODMAPs)。為這類食物更容易造成水分進入小腸，加速腸子的蠕動。
而易形成膠狀纖維(Gel forming fiber)的食物(例如奇亞子、洋車前子Psyllium、Ispaghula、Methylcellolose、Sterculia等等)，或是親水性高的纖維，例如燕麥/洋車前子(Psyllium)，則可以促進糞便成形[39-41]。

針對腸道蠕動變慢的治療

低腹敏飲食可以改善腹痛、腹脹，但是不容易改善便秘的情形[42]。低腹敏飲食造成纖維攝取量下降[43-45]，可能是便秘無法改善的原因。這個時候，補充水溶性的纖維，則可以改善便秘(例如燕麥/洋車前子(Psyllium))。而滲透壓性的軟便劑(Osmotic laxatives)，例如腹樂疏(PEG的一種，商品名Forlax®)，氧化鎂等等也可以改善便秘。

另外運動，增加水分攝取，喝咖啡等等，都可以幫助腸道蠕動慢的患者改善症狀[46]。

促進蠕動的藥物，例如Mosapride，可以考慮在蠕動慢的患者使用。佐證文獻主要是針對Functional constipation的患者使用Prucalopride，可以改善便秘的情形[47]。

針對腸內菌改變的治療

可以考慮專門的抗生素Antibiotic therapy (with rifaximin) 或是益生菌Probiotic therapy (with Bifidobacteria)。

腸道敏感(Visceral hypersensitivity)的治療

可能高達65%的腸躁症患者有腸道敏感的問題，一般認為，低腹敏可以改善腸道敏感[46]。如果低腹敏飲食改善的不夠理想，則可以考慮使用抗痙攣的藥物(Mebeverine(Dobecon®) / Hyoscine(Buscopan®) / Otilonium(Catilon®))。

如果低腹敏的效果有限，其他的飲食注意事項，可以參考British Bietetics Association指南[48]

針對腹痛的治療

腸躁症的腹痛通常在下腹部[49]，可以持續數分鐘到數小時，特性為絞痛，也有人描述刺痛、鈍痛。

治療的方法有：

  • 心理治療—Psychological therapies (such as gut-directed hypnotherapy), 
  • 薄荷精油—Peppermint oil(國外除了外用型的，也有口服型的)
  • 益生菌—Probiotics
  • 藥物：
  1. 抗痙攣藥物—Antispasmotics (e.g. Otilonium, dicyclomine, mebeverine and hyoscine)
  2. 抗憂鬱藥物—Antidepressants (e.g. Desipramine, amitriptyline, paroxetine, citalopram, sertraline)
  3. Prosecretory agents (台灣目前沒有e.g. Linaclotide, lubisperone)
  4. Serotonin agents (台灣目前沒有e.g. Alosetron)
腸躁症的常見藥物

針對腹痛的治療：抗痙攣藥物

抗痙攣藥物臨床上廣泛使用。因為腸躁症患者腹痛的原因，有一部分跟腸道的平滑肌收縮有關[50]，而抗痙攣藥物正是針對腸道的平滑肌[51]。另外也有統合分析的文章證實，抗痙攣藥物可以減少腸躁症患者的腹部疼痛[52]。

針對腹脹的治療

腸躁症的腹脹，分成自己覺得脹氣，覺得像氣球一樣撐，但是外觀看不出來(Bloating)；外觀看起來很脹，皮膚都撐得緊緊的，腹圍量起來真的變大(Distension)[53-55]。事實上，真的有腸躁症患者，Distension的時候腹圍可以差距到12公分以上[56]。Bloating跟Distension可以同時出現，也可以獨立出現。

脹氣bloating腹部鼓起來distension

腹脹的病人常會抱怨[57]

  1. 一整天下來，越來越脹
  2. 餐後腹脹加劇
  3. 隔一個晚上就好了

常常會聽到患者說自己脹的像懷孕一樣。而腹脹的患者特別容易出現在女性/便秘型腸躁症[57]。

針對腹脹，低腹敏飲食是一個有效的方法，其他治療的藥物包含：

益生菌、運動[58-59]、促進腸道蠕動的藥物、Prosecretory agents (e.g. Linaclotide, lubisperone)、抗生素Rifaximin

***應該再一次跟患者強調，腸躁症患者有輕微的腹脹算是很正常的狀況***

針對焦慮憂鬱：抗憂鬱藥物

兩類型藥物常用於腸躁症患者。三環抗憂鬱劑Tricyclic antidepressants (TCA) 與選擇性血清回收抑制Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs)。除了抗憂鬱，這兩種藥物皆被認為有其他作用機轉可以改善腸道症狀。

一般而言，便秘型腸躁症考慮使用擇性血清回收抑制，因為這個藥物會促進蠕動。而腹瀉型腸躁症考慮使用三環抗憂鬱劑，因為這個藥物會減緩腸道蠕動。

針對腸腦軸的影響(Enhanced brain-gut communication)

認知行為療法Cognitive behavioural therapy/催眠Gut-directed hypnotherapy的治療效果都有實證醫學的支持。

  1. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50.
  2. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American college of gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2-S26.
  3. Marsh, A., E.M. Eslick, and G.D. Eslick, Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr, 2015.
  4. Harvie RM, Chisholm AW, Bisanz JE, Burton JP, Herbison P, Schultz K, et al. Long-term irritable bowel syndrome symptom control with reintroduction of selected FODMAPs. World J Gastroenterol. 2017;23(25):4632-43.
  5. Larsen T, Hausken T, Otteraaen Ystad S, Hovdenak N, Mueller B, Lied GA. Does the low FODMAP diet improve symptoms of radiation-induced enteropathy? A pilot study. Scand J Gastroenterol. 2018;53(5):541-8.
  6. Bohn L, Storsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P, Tornblom H, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015;149(6):1399-407.e2.
  7. Staudacher H, Ross F, Briscoe Z, et al. PTU-183 Advice from a dietitian regarding the low fodmap diet broadly maintains nutrient intake and does not alter fibre intake. Gut 2015;64:A143-A144..
  8. Staudacher HM, Lomer MCE, Farquharson FM, Louis P, Fava F, Franciosi E, et al. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome and A Probiotic Restores Bifidobacterium Species: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2017;153(4):936-47.
  9. de Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA, Batman B, O’Brien LA, Leeper JA, et al. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Int J Clin Pract. 2013;67(9):895-903.
  10. Whigham L, Joyce T, Harper G, Irving PM, Staudacher HM, Whelan K, et al. Clinical effectiveness and economic costs of group versus one-to-one education for short-chain fermentable carbohydrate restriction (low FODMAP diet) in the management of irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2015;28(6):687-96.
  11. Marsh A, Eslick EM, Eslick GD. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2015.
  12. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75 e5.
  13. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. The American journal of gastroenterology. 2013;108(5):718-27.
  14. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. American college of gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. The American journal of gastroenterology. 2014;109 Suppl 1:S2-S26.
  15. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. The American journal of gastroenterology. 2014;109(9):1367-74.
  16. Major G, Murray K, Singh G, Nowak A, Hoad CL, Marciani L, et al. Demonstration of differences in colonic volumes, transit, chyme consistency, and response to psyllium between healthy and constipated subjects using magnetic resonance imaging. Neurogastroenterology & Motility. 2018;30(9):e13400.
  17. Klauser AG, Beck A, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Low fluid intake lowers stool output in healthy male volunteers. Z Gastroenterol. 1990;28(11):606-9.
  18. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, Valenti A, Iascone E, Marmo R, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology. 1998;45(21):727-32.
  19. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci. 1989;34(8):1153-62.
  20. Iovino P, Chiarioni G, Bilancio G, Cirillo M, Mekjavic IB, Pisot R, et al. New onset of constipation during long-term physical inactivity: a proof-of-concept study on the immobility-induced bowel changes. PLoS One. 2013;8(8):e72608.
  21. Nakaji S, Tokunaga S, Sakamoto J, Todate M, Shimoyama T, Umeda T, et al. Relationship between lifestyle factors and defecation in a Japanese population. Eur J Nutr. 2002;41(6):244-8.
  22. Daley AJ, Grimmett C, Roberts L, Wilson S, Fatek M, Roalfe A, et al. The effects of exercise upon symptoms and quality of life in patients diagnosed with irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Int J Sports Med. 2008;29(9):778-82.
  23. Villoria A, Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Physical activity and intestinal gas clearance in patients with bloating. The American journal of gastroenterology. 2006;101(11):2552-7.
  24. Lacy BE, Gabbard SL, Crowell MD. Pathophysiology, Evaluation, and Treatment of Bloating: Hope, Hype, or Hot Air? Gastroenterology & Hepatology. 2011;7(11):729-39.
  25. Johannesson E, Ringström G, Abrahamsson H, Sadik R. Intervention to increase physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2015;21(2):600-8.
  26. Johannesson E, Simren M, Strid H, Bajor A, Sadik R. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. The American journal of gastroenterology. 2011;106(5):915-22.
  27. de Oliveira EP, Burini RC. The impact of physical exercise on the gastrointestinal tract. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2009;12(5):533-8.
  28. Mearin F, Ciriza C, Minguez M, et al. Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome with constipation and functional constipation in the adult. Rev Esp Enferm Dig 2016;108:332-63.
  29. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:209-18.
  30. Kamm MA, Mueller-Lissner S, Wald A, et al. Oral bisacodyl is effective and well-tolerated in patients with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:577-83.
  31. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-s21.
  32. Chutkan R, Fahey G, Wright WL, et al. Viscous versus nonviscous soluble fiber supplements: mechanisms and evidence for fiber-specific health benefits. J Am Acad Nurse Pract 2012;24:476-87.
  33. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S, et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:895-904.
  34. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006;101:1581-90.
  35. Lacy BE. Diagnosis and treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Int J Gen Med 2016;9:7-17.
  36. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011;364:22-32.
  37. Lembo A, Pimentel M, Rao SS, et al. Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2016;151:1113-1121.
  38. Wedlake L, A’Hern R, Russell D, et al. Systematic review: the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:707-17.
  39. Mcrorie J, Pepple S, Rudolph C. Effects of Fiber Laxatives and Calcium Docusate on Regional Water Content and Viscosity of Digesta in the Large Intestine of the Pig. Digestive Diseases and Sciences 1998;43:738-745.
  40. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013;108:718-27.
  41. McRorie JW, Jr. Evidence-Based Approach to Fiber Supplements and Clinically Meaningful Health Benefits, Part 1: What to Look for and How to Recommend an Effective Fiber Therapy. Nutr Today 2015;50:82-89.
  42. Marsh, A., E.M. Eslick, and G.D. Eslick, Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr, 2015.
  43. Harvie RM, Chisholm AW, Bisanz JE, Burton JP, Herbison P, Schultz K, et al. Long-term irritable bowel syndrome symptom control with reintroduction of selected FODMAPs. World J Gastroenterol. 2017;23(25):4632-43.
  44. Larsen T, Hausken T, Otteraaen Ystad S, Hovdenak N, Mueller B, Lied GA. Does the low FODMAP diet improve symptoms of radiation-induced enteropathy? A pilot study. Scand J Gastroenterol. 2018;53(5):541-8.
  45. Bohn L, Storsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P, Tornblom H, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015;149(6):1399-407.e2.
  46. Halmos, E.P., When the low FODMAP diet does not work. J Gastroenterol Hepatol, 2017. 32 Suppl 1: p. 69-72.
  47. Lembo, A., et al., Repeat Treatment With Rifaximin Is Safe and Effective in Patients With Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, 2016. 151(6): p. 1113-1121.
  48. McKenzie, Y.A., et al., British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet, 2016. 29(5): p. 549-75.
  49. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology;150:1393-1407.e5.
  50. Ford, A.C., et al., Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009. 7(12): p. 1279-86.
  51. Gershon, M.D. and J. Tack, The serotonin signaling system: from basic understanding to drug development for functional GI disorders. Gastroenterology, 2007. 132(1): p. 397-414.
  52. Atkinson, W., et al., Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2006. 130(1): p. 34-43.
  53. Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, et al. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:643-50.
  54. Maxton DG, Morris JA, Whorwell PJ. Ranking of symptoms by patients with the irritable bowel syndrome. BMJ 1989;299:1138.
  55. Lembo T, Naliboff B, Munakata J, et al. Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:1320-6.
  56. Houghton LA, Lea R, Agrawal A, et al. Relationship of abdominal bloating to distention in irritable bowel syndrome and effect of bowel habit. Gastroenterology 2006;131:1003-10.
  57. Agrawal A, Whorwell PJ. Review article: abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders–epidemiology and exploration of possible mechanisms. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:2-10.
  58. Lacy BE, Gabbard SL, Crowell MD. Pathophysiology, Evaluation, and Treatment of Bloating: Hope, Hype, or Hot Air? Gastroenterology & Hepatology 2011;7:729-739.
  59. Villoria A, Serra J, Azpiroz F, et al. Physical activity and intestinal gas clearance in patients with bloating. Am J Gastroenterol 2006;101:2552-7.
0 留言
0
FacebookTwitterPinterestEmail

You may also like

開始低腹敏飲食的...

食物腹敏FODM...

低腹敏飲食—3階...

軟便藥(緩瀉劑)

腸躁症的診斷

流行病學

腸躁症的飲食治療