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低腹敏飲食—3階段攻略

by ibstaiwan
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短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)與腸躁症的關係，近幾年來被學界密切的關注，也發展出一套成熟的理論，也就是本網站的主角之一：腹敏(FODMAP)，它的幾個組成物質如下：

Fermentable Oligo-Di-Mono-saccharides And Polyol

我們逐字來解析吧

第一個字：Fermentable指的是”會發酵的”

第二個字：寡醣Oligosaccharide：

  1. 果聚醣又叫做果寡醣(Fructan/Fructo-oligosaccharide；簡寫FOS)
  2. 半乳寡醣(Galacto-oligosaccharides；簡寫GOS)

第三個字：雙醣Di-saccharides：乳糖(Lactose)

第四個字：單醣Mono-saccharides：果糖(Fructose)

第五個字：AND

第六個字：多元醇Polyol：

  1. 山梨糖醇(Sorbitol)
  2. 甘露醇(Mannitol)
短鍊碳水化合物 寡糖 果聚醣
半乳寡糖：由果糖、葡萄糖、半乳糖為基本單位，重複組成的碳水化合物。
果聚醣：10個左右的果糖分子，加上一個葡糖糖分子組成的碳水化合物。

「醣」和「糖」不同。「糖」通常是吃起來具有甜味，而「醣」即「碳水化合物」。碳水化合物包含了所有糖、單醣、雙醣，澱粉等等。所以醣(碳水化合物)包含了糖。

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)就是十個以內的單醣(Sugar unit)結構串聯的碳水化合物。

除了少數單醣或是雙醣，大多數的短鍊碳水化合物在小腸裡面吸收很慢(例如多元醇Polyol)，或是根本不吸收(例如寡糖Oligosaccharide)。以上這樣的特性導致這些化合物進入到小腸之後，產生滲透壓吸引水分進入小腸[1,2]；另外，這些短鍊碳水化合物進入到大腸之後，會被發酵成氫氣、二氧化碳、甲烷等氣體，造成腸道的脹氣。水分以及氣體，都會增加腸道體積，進一步刺激腸道的感覺神經(Stretching the sensory nerve)，造成腸躁症相關的症狀[3-5]。還有重要的一點：以上這些化學反應不論在正常人或是腸躁症的患者身上，都會發生，但是正常人卻不會感覺到不舒服。因此，腸躁症的患者身上，應該有其他因素，導致內臟過度敏感的問題(Vsceral hypersensitivity)。

不同腹敏對於腸道的影響

FODMAP最初發想的文章在2005年由澳洲Monash University的Gibson教授所發表。當時Gibson教授提出假說，認為只要減少不消化，或是消化很慢的短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)就可以減少這些物質在腸道的滲透壓作用，或是發酵作用，進一步減少腸道神經的刺激[6]。之後，這些被點名的短鍊碳水化合物再被統合起來命名為FODMAP，台灣翻譯腹敏食物。經過了多年臨床實證，低腹敏飲食也慢慢的成為腸躁症的第一線治療[1,7-16]。

腸躁症患者因為腸道蠕動改變與腸道過度敏感，而感到腹痛或是腹部不適。腸道蠕動的改變與過度敏感當然也有可能影響排便習慣，造成腹瀉或是便秘。

以下分別介紹各種腹敏

果聚醣(Fructan)

果聚醣(Fructan)其實包含了

  • 2-10個果糖分子的果寡醣(Fructo-oligosaccharides；簡寫FOS)
  • 大於10個果糖分子的菊糖(Inulin)

果聚醣對人體來說，都是無法吸收的。它們會到大腸發酵，增加腸道好菌(如Bifidobacteria and lactobacilli[28, 29])，有許多生理的益處，也可以抑制壞菌，副產品(By-products)還包含短鏈脂肪酸，對於人體有益，所以是一種益生質。

果聚醣雖然有益生質的效果，但是短鍊的果聚醣卻可能引發腸躁症患者的症狀(就是反覆提到的，在小腸產生滲透壓吸引水分；在大腸發酵產生氣體) [30]。蘆筍、四季豆、韭蔥、洋蔥、小麥等等食物含有較多的果聚醣。

半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides；簡稱GOS)

跟果聚醣一樣，半乳寡糖對人體來說，都是無法吸收的(因為人體缺乏GOS的消化酵素)。也因此，半乳寡糖跟果聚醣一樣，它們會到大腸發酵，增加腸道好菌，但是也可能引發腸躁症患者的症狀。豆類、洋蔥、堅果等等食物含有較多的半乳寡醣。

乳糖(Lactose)

人體可以透過乳糖酶(Lactase)在空腸(Jejunum)吸收乳糖。乳糖是一個雙醣的結構，乳糖酶把乳糖分解成兩個單醣(半乳糖與葡萄糖)，但是有相當比例的成年人缺乏乳糖酶，導致乳糖吸收不良(Malabsorption)。因此，若是攝取過多的乳糖，乳糖就跟上述的短鍊碳水化合物一樣，在小腸形成滲透壓，吸引水分進入小腸，進一步造成小腸內部體積增加，改變腸道蠕動的狀況；在大腸進行發酵，可能引起腹脹、疼痛或是腹瀉等等症狀。這樣因為乳糖吸收不良導致的症狀，就可以叫做乳糖不耐症(Lactose intolerance)。

另外，一些會破壞腸黏膜的狀況，例如急性腸胃炎，可能會讓乳糖消化吸收的能力下降，進而造成 “暫時性”的乳糖不耐症。

以流行病學的調查來看，亞洲人乳糖吸收不良的比例最高，相對的，乳糖吸收不良的比例，在北歐與紐西蘭最低[31,32]。腸躁症的患者與健康族群相比，乳糖吸收不良的比例差不多[23]。

乳糖吸收不良的原因可能有:

  1. 乳糖酶基因的不表現(Non-persistence of the lactase gene expression)
  2. 上面談到的，一些會破壞腸黏膜的狀況，例如急性腸胃炎
  3. 先天基因缺陷(相當少見)

絕大部分的人，就算是乳糖吸收不良，也不是因為先天基因缺陷，可能只是乳糖酶基因的不表現。為什麼基因不表現，簡單地來說，可以想成是小孩子的時候，常常喝乳製品，所以身體常常攝取乳糖。成年之後，因為不常攝取乳製品，所以人體就不太需要乳糖的消化酵素，基因就不表現相關的乳糖消化酵素了。這樣的狀況，有可能隨著時間而變化。另外重要的一點是，即便認為自己乳糖吸收不良，其實也跟攝取的“量”有很大的關聯性。如果一次只嘗試少量牛奶，大多數的人不會感到消化不良的症狀，因為文獻中可以看到，真正乳糖吸收不良的人，也可以忍受每天12-15克乳糖，如果平均分散在不同的時間點，甚至可以忍受更高的量[33,34]。國外甚至還流行口服的乳糖酵素，可以配著乳製品一起服用，減少攝取乳糖之後的不適[35]。

果糖(Fructose)

果糖(一種單醣)存在於幾種形式

  1. 果糖
  2. 雙醣的麥芽糖(含有一個葡萄糖、一個果糖分子)
  3. 寡醣形式(例如果聚醣Fructan是2至10個果糖分子組成)
  4. 多醣形式(Inulin是大於10個果糖分子組成)

果糖的吸收有兩個途徑：小腸的葡萄糖載體蛋白GLUT2 跟GLUT5。果糖攝取可以透過GLUT5這個專門運送果糖的載體蛋白吸收，但是吸收的效率不高。另一方面，GLUT2載體蛋白比較有效率，但是必須要同時吸收一個葡萄糖+一個果糖分子。據過去研究，有三分之一的成人存在有果糖消化不良之問題[24-27]。因此，如果要避免果糖分子消化不良，在小腸造成滲透壓，吸引過多水分/在大腸形成發酵，產生氣體，或許要考慮避免一下子攝取太多果糖(超出葡萄糖)。市售的手搖杯或是超商的瓶裝飲料，大部分都可以查詢是高果糖液(High-fructose corn syrup, HFCS)或是蔗糖(Sucrose，屬於一種雙醣，剛好就是一個葡萄糖分子+一個果糖分子)。目前手搖杯以高果糖液為大宗，而高果糖液以HFCS 55最為常見(55%果糖、42%葡萄糖)，所以果糖超出葡萄糖蠻多的。或許每個人可以試試看，食用高果糖液與蔗糖後，腸胃道症狀的差異。當然，大原則應該是無糖才健康!!!

簡單的來說，葡萄糖/果糖被一起吸收之後，過多的果糖留下來(所以腹敏FODMAP裡面指的是過多的果糖Excess fructose，也就是超過 “葡萄糖”的部分)，果糖就孤零零的跑到小腸與大腸去調皮了^^。

過去澳洲Gibson教授團隊的實驗也證實，限制果糖與果聚醣(Fructan)可以有效的減緩腸躁症患者的症狀[28]。而且，接下來的實驗還發現，同時限制果糖與果聚醣，比起限制其中之一，可以更明顯的改善腸躁症患者症狀[29]，也因此，慢慢發展出低腹敏飲食的觀念。

註

以美國為例，果糖的攝取在1970年到2000年上升了30%，而這個趨勢跟高果糖液(High-fructose corn syrup, HFCS)的消費量上升趨勢剛好一致[30]。

註

許多天然的水果(蘋果、水梨、芒果、果乾)、蜂蜜、以及高果糖液都含有相對多的果糖(相對於葡萄糖)。以常見的砂糖為例(蔗糖)，含有1:1的葡萄糖與果糖，被視為低腹敏食物，因為砂糖被消化之後，可以藉著上述GLUT2載體蛋白這種高效率的方式，同時吸收葡萄糖/果糖分子。相較之下，高果糖液，也就是手搖杯店的那種透明的、液體狀、按壓就跑出來的糖漿，就是純化的，有可能含有較高比例的果糖分子(HFCS 55號最為常見，55%果糖、42%葡萄糖)。

註

筆者曾經在內科學誌發表過果糖與代謝症候群的關係，其中一段可以給大家參考：

過去研究顯示，在三分之二的孩童以及三分之一的成人存在有果糖消化不良之問題。相較之下，長時間攝取果糖分子則可以增加果糖激酶以及果糖轉運蛋白(Transporter) GLUT5的基因表現進而改善果糖消化不良的狀況。Disse等學者發現，果糖消化正常的孩童， 接觸含糖飲食之下，與果糖消化不良者相比，體重比較重。Jin等學者也發現，相對於體重正常的孩童，體重偏重的孩童，在攝取果糖分子下，更容易形成脂肪肝……[27]。以上的研究，可以做這樣的反推：適量的攝取天然的果糖(來自於水果)，應該沒有太大的問題；若是長期暴露高糖的加工食品，因為活化了體內吸收果糖的能力，則可能有體重過重、內臟脂肪增加、脂肪肝等等健康的疑慮。

多元醇(Polyol)

水果蔬菜類都含有多元醇。以山梨糖醇(Sorbitol)為例，玉米、梨子、蘋果、芒果、荔枝、梅子、杏桃、水蜜桃等等，含有較多的山梨糖醇；以甘露醇(Mannitol)為例，花椰菜、蘑菇等等的，含量較高[17]。另外，代糖、口香糖等等，也常常添加木糖醇(Xylitol)等等成分。

多元醇(Polyol)在小腸可以進行 “被動”吸收(Passive diffusion)[18]，但是吸收的不是很好。在實驗中，三到七成的健康成人，在攝取多元醇10~20克之後，會有腹脹的狀況[19,20]。在腸躁症的患者則發現到多元醇會造成腸胃症狀[21]。相較於健康的人，腸躁症患者也被證實對於多元醇的耐受性較差[22]。

Low FODMAP Diet：3 階段的飲食攻略

三階段低腹敏low FODMAP飲食計畫

第一階段(2-6週)

以低腹敏含量的食物，取代高腹敏的食物。

常見的高腹敏食物-依照腹敏分類

第二階段(6-8週)

如果患者在第一階段，達到良好的症狀改善，可以進到第二個階段。

如果患者在第一階段，反應不良，不需要進到下一個階段，應該要考慮“低腹敏可能不適合我”。

第二階段-高腹敏食物的嘗試
第二階段-高腹敏食物的嘗試

一次嘗試一種中腹敏含量的食物，如果腸胃道症狀可以忍受，嘗試高腹敏含量的食物。並且每天記錄症狀。如果一直嘗試到高腹敏含量的食物，腸胃道症狀都還可以忍受，表示此類的食物不需要限制。如果中腹敏含量的腸胃道症狀可以忍受，但是高腹敏含量不可以忍受，應該考慮稍微限制此類的腹敏食物，例如每次只吃中等的量(建議參考橘色的中腹敏含量)。如果連橘色的中腹敏含量都造成無法忍受的腸胃道症狀，可以考慮再降低一半的量，或是避免攝取此類的食物。

臨床經驗顯示，6-8週大約可以嘗試一輪不同種類的腹敏食物，來了解自己可以怎樣進行第三階段。

第三階段(個人化，長期的飲食)

進入第三階段，表示患者知道大部分適合的、或不適合的腹敏食物。

進入此階段以後，只需要限制無法忍受的食物。如果限制的飲食項目太多，應該要跟專業的醫師或營養師討論如何讓自己飲食更豐富，而不是長期自我限制。

可以隔一段時間就重複第二階段的嘗試，盡量讓自己飲食多元、不過度限制。另外，隨著自己身心狀態的改變，對於腹敏食物的反應也可能有新的變化。大原則就是保持飲食多元，避免過度限制。如果發現自己的臨床症狀跟腹敏的原則不相同，也應該找到專業的醫師討論與治療。

低腹敏飲食可以改善腸道症狀(Overall functional symptoms)、腸躁症的嚴重度(Symptom severity)、以及生活品質(Quality of life)。為數眾多的文獻裡面，包含了臨床觀察、對照實驗、隨機試驗、統合性分析等等[1-3,36-44]。另外，低腹敏飲食也可以改善發炎性腸道疾病的部分症狀[45]。

其中，2014年刊登在Gastroenterology雜誌的隨機交叉試驗中，30位腸躁症的與8位健康對照組隨機被分派到典型的澳洲飲食或是低腹敏飲食21天，然後經過21天回復原本習慣的飲食(稱為Wash out period)，交叉到另外一組去進行21天。結果可以看到腸躁症患者的整體腸道症狀分數改善一半(44.9分變成22.8分)，超過七成的腸躁症患者在低腹敏飲食之下，有顯著改善[46]。相較之下，健康對照組在低腹敏與典型澳洲飲食的不同狀況下，腸胃道症狀分數差異不大。低腹敏飲食也已經被數篇統合性分析證實，對於腸躁症患者的症狀，有一定的改善[44, 47-49]。

至於低腹敏飲食畢竟是限制型的飲食，目前觀察到這樣的飲食，會影響腸內菌的數量[38, 50-52]；而補充特定的益生菌則可以改善低腹敏飲食對腸內菌的影響[53]。也因為這樣的觀察，低腹敏飲食應該要由專業的醫師以及營養師幫忙規劃，以最小的飲食限制為目標。

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