腸躁症的飲食治療

專業醫療人士版本

7成腸躁症的患者認為飲食跟症狀有關，其中超過6成的患者會因為腸道不適，調整或是限制部分飲食[1]。因此，常聽到患者表示: “豆類不敢吃”、 “太油的不敢吃”、 “連咖啡也改掉了……”。確實有許多文獻指出，患者會限制咖啡、洋蔥、豆類、太油、太辣的食物[2-5]。限制飲食雖然是一種常見於腸躁症的自我調整方式，卻也可能帶來營養不均衡的疑慮[1]。特別值得一提的是，飲食因為太過複雜，因人而異，就算是同樣的食材，不同的產地，不同的季節，吃不同的部位(例如蔥白與蔥綠的部位；花椰菜的頭部跟莖部……依照腹敏FODMAP的觀念，也是不太一樣的)、不同的烹飪法、不同的調味醬料，也可能造成很大的差異。如果患者想要知道那些飲食造成自己的症狀，還有幾個大難題: 到底症狀發生，回推哪一餐(是上一餐？ 還是前一天的餐點？)，算是有關連性? 到底是因為食物本身，或是佐料，或者根本不是食物造成症狀，只是患者處在不舒服的狀態，導致吃甚麼都不舒服？

要解決以上的問題，對於一般人來說，非常困難。畢竟，我們不可能嚴謹到像做實驗一樣，一天只吃一、兩種食物，並且吃了食物吃後，定時紀錄症狀等等。另外食物與症狀之間，也容易因為心裡因素而產生反安慰劑的效果(Nocebo effect)，例如你不喜歡的食物，就傾向於 “感覺”它帶給你症狀，而產生主觀的誤差。

以科學的角度來解釋腸躁症與食物之間的關聯性

1. 人體吸收效率不高的食物，甚至人體不消化吸收的食物。這類的食物如果分子式不大，在腸道形成一定的滲透壓，進入到小腸與大腸之後，都會吸引水分，到了大腸之後，還會進一步發酵產生氣體。過多的水分與氣體，當然會改變腸子的蠕動，造成腹脹，放屁變多，排便習慣改變。
2. 某些食物已被證實會影響腸道蠕動的快慢(例如咖啡)。
3. 食物的代謝產物具有生理活性(Bioactive molecules)，例如短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acids)。
4. 食品添加物水楊酸鹽類(Salicylates)(例如醬油、即溶咖啡、啤酒等等都含有水楊酸鹽類)可能會活化發炎細胞: 巨細胞(Mast cell)。
5. 食物可能會影響腸內菌，而進一步改變腸道的神經、免疫、代謝功能，也有可能影響腸腦軸(Gut-brain axis)。
6. 吃進身體的食物也可以透過體積的效應(Volume stimulates mechanoreceptors by stretching mucosa)，進一步改變腸道的狀態。

脂肪與腸躁症

跟油膩飲食相關的相關腸胃道症狀，包括腹痛、腹脹、放屁、鬆軟不成形的糞便[5]。過往，有許多針對腸躁症的文獻證實，油膩的飲食會造成腸躁症患者過度敏感(Visceral hypersensitivity)[6,7]，增加小腸蠕動[8]，減緩腸氣的排空 [9,10]。利用油脂灌注(Lipid infusion)十二指腸的實驗中，腸躁症患者腸氣排空 “變慢”比健康對照組明顯，疼痛也比較明顯 [9,10]。

另外，針對腸躁症患者的調查發現，44~52%的患者認為油膩的飲食(炸物、披薩、含奶油類的食物)會引發腸躁症的症狀[3,5]。奇怪的是，文獻中看到，腸躁症的患者卻不一定會限制油膩的飲食[11]。而目前也沒有很好的對照試驗證明，限制油膩的飲食可以得到改善。

限制油膩飲食是否可以改善腸躁症? 上面提出這麼多林林總總的證據，可以知道，不要吃的太過油膩的食物，炸物少吃一點，煮飯或是外食的時候選擇不要太油的烹飪方式，應該有一些幫助。但是目前可以這樣說：沒有很好的文獻佐證。

蛋白質與腸躁症

有幾個蛋白質的結構，被認為跟腸躁症可能有關連性。

1. β-酪蛋白
2. 1,5-二磷酸核酮糖羧化酶／加氧酶
3. 麥胚素以及α-胰蛋白酶抑制劑
4. 麩質

牛奶中最大的蛋白質組被稱為「β-酪蛋白」(beta-casein)

1,5-二磷酸核酮糖羧化酶／加氧酶(英語：Ribulose-1,5-bisphosphate carboxylase/oxygenase，通常簡寫為RuBisCO)是植物葉片中含量最豐富的蛋白質，例如波菜就有許多 RuBisCO。

麥胚素(Wheat germ agglutinin，WGA)以及α-胰蛋白酶抑制劑(α-trypsin inhibitors)。這兩個是小麥中，非麩質的蛋白。麥胚素被認為可以改變腸道的通透性(Epithelial permeability)，加重腸道症狀等等。

麩質(Gluten)

麩質是幾十年以來，限制性飲食相當有名的代表(另外有名的代表，像是低腹敏Low FODMAP diet)。

乳糜瀉(coeliac disease 或celiac disease)在世界上許多地區的盛行率接近1%[Singh P, Arora A, Strand TA, Leffler DA, Catassi C, Green PH, et al. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:823–836.e2.]，目前在華人的報導，算是罕見。

乳糜瀉的患者要避免含“麩質”的飲食，這在科學上，是非常確定的。只要患者繼續食用含有麩質的食物，腸道的發炎就會持續。就科學來講，避免含“麩質”的飲食應該只適合乳糜瀉的確診患者，然而無麩質飲食的魅力，不單純在乳糜瀉的患者間流行。美國的NHANES調查指出，大約有20%的美國人會避開含有  “麩質”的食物[12]。似乎，“麩質”被很多人認為跟腸胃道症狀有關，而無麩質飲食，則被視為一種健康的飲食。這其中，更有一種被稱為是麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的狀況。這個狀況的意思，好像是說，有一群人，雖然沒有乳糜瀉，但是吃了含有麩質的食物，腸胃道會不舒服。乳糜瀉有非常清楚地診斷流程；但是麩質不耐症這個狀況沒有相對應的診斷標準。

澳洲Gibson教授(2013年刊登於Gastroenterology)，曾經針對37個自己認為有麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的患者進行雙盲、交叉(double-blind cross-over)的試驗，結果發現，腹敏(FODMAP)、特別是腹敏裡的果聚醣(Fructan)才是造成這些患者症狀的主要分子[13]，似乎說明了，這些患者有可能只是一般的腸躁症，進行低腹敏(Low FODMAP)飲食，就可能得到改善。

有幾個可能造成大眾推崇無麩質飲食的原因:

1. 食品業、零售業的行銷
2. 麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的真實存在
3. 名人效應
4. 無麩質飲食容易取得(歐美的超商幾乎都有無麩質專區)
5. 吃了無麩質真的改善部分症狀

目前針對無麩質飲食，筆者認為針對腸胃不適，確實可以嘗試。畢竟在台灣容易以米飯為主，避開所有含有小麥、麵粉(例如麵、麵包、水餃皮、餅乾、糕餅、蛋糕…)的食物。但是嘗試兩週至四週，如果沒有明顯改善，應該要考慮其他方法。

另外，避免麩質，其實也同時降低了腹敏的含量(特別是果聚糖Fructan)。因此症狀的改善到底是因為麩質，或是腹敏，需要進一步區分。在Biesiekierski等人2013刊登於Gastroenterology雜誌的指標性研究可以看到，在雙盲交叉的試驗中，這些懷疑自己麩質不耐症的患者，受到腹敏高低的影響，卻不會受到麩質本身的含量影響[13]。 另外兩篇針對麩質不耐症的雙盲交叉研究也可以得到類似的結論[14,15]。

其中，Dale等學者的雙盲交叉研究觀察到，患者沒有辦法區分症狀的發生實際上有沒有接觸到麩質[15]。也某種程度說明了，懷疑自己是麩質不耐症患者的人，部分應該是心理作用(nocebo effect)，其中當然少數可能是乳糜瀉(在臨床試驗中，已經事先排除)，其中有可以極少數是發炎性腸道疾病，例如克隆氏症，但是大多數的人可能只是功能性腸道疾病、特別是腸躁症，而針對腹敏(FODMAP)做限制可能比針對麩質做限制來得更有效果。

• (圖)Oligosaccharide content of gluten containing and gluten free grain and cereal foods

碳水化合物

接下來我們討論碳水化合物與IBS的關係。

以下幾種碳水化合物，可能跟腸躁症有關

1. 纖維
2. 益菌生(也稱益生質、益生元，英文Prebiotics）
3. 短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)也就是腹敏(FODMAP)的幾個組成物質，例如寡糖(Oligosaccharide)；乳糖(Lactose)；果糖(Fructose)；多元醇(Polyol)等等。

其中，很多益菌生就是纖維；很多短鍊碳水化合物(果寡糖Fructo-oligosaccharides、半乳寡糖Galacto-oligosaccharides)也是纖維。所以、這邊的分類有所重疊，一種化合物(果寡糖 (Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides))可能同時是纖維、益菌生與短鍊碳水化合物。只能說，碳水化合物相當多元而複雜，不容易用單一種分類法歸納。

纖維: 食物中的纖維，又稱膳食纖維(Dietary fiber)，以下簡稱纖維

不會在小腸被消化，進入大腸之後，有些部分發酵、有些不發酵。

纖維包含了短鍊與長鏈碳水化合物。短鍊的，例如腹敏(FODMAP)中的果寡糖(Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides)。長鍊的，例如抗性澱粉、纖維素的(Cellulose)、半纖維素(Hemicellulose)、纖維素膠(Cellulose gum)、果膠(Pectin)等等。

膳食纖維有以下的幾個好處

1. 增加腸內菌的數量與種類
2. 進行發酵，形成短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acids)，例如乙酸鹽(Acetate), 丙酸鹽(Propionate), 丁酸鹽(Butyrate)等等有健康益處的物質。當然發酵產生的氣體，例如氫氣，也會造成脹氣。
3. 可以形成膠體(Gel-forming)，增加排便的黏性(Viscosity)，可以改善便秘(讓硬便軟化)，也有機會改善腹瀉(讓 “不成形”的糞便容易成形)。
4. 增加排便的體積(Stool bulk)。
5. 增加糞便的水分。
6. 加速腸道的蠕動。

纖維額外的好處: 減少膽固醇、調控血糖

益菌生(也稱益生質、益生元，英文Prebiotics）

益菌生可以被腸內菌利用，進一步增加腸內菌的總量與種類，避免菌叢不良(Dysbiosis)。大多數的益菌生屬於碳水化合物，但也有 “非碳水化合物”的其他物質可以改善腸菌。最有名的莫過於多酚與多元不飽和脂肪酸(見地中海飲食)。

1. 增加好菌(特別是bifidobacteria and lactobacillus species)
2. 改善腹瀉
3. 減少腸道發炎
4. 減少大腸癌的發生率
5. 增加鈣質吸收率
6. 減少心血管疾病的風險
7. 增加飽足感，改善肥胖

以碳水化合物來說，有益菌生特性的(也就是可以被腸內菌利用，增加腸內菌的數量與種類，避免菌叢不良)包含以下

果寡糖 (Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides)、菊糖(Inulin)異麥芽糖(Isomaltose)、低聚木糖(Xylooligosaccharide，又稱木寡糖)等等

益菌生既然有生理上的好處，可以改善腸內菌，理論上應該對腸胃道也有好處。但是要非常注意，如果運用在腸躁症的患者，一昧地補充益菌生，有可能因此補充很多腹敏(FODMAP)的物質，造成不舒服。這樣的狀況，還真的在臨床試驗(Clinical trial)中遇到。在針對腸躁症患者補充益菌生的臨床試驗中，就有固定比例的患者症狀加劇!並且發現，半途退出試驗(Drop-out)的比例高(25-50%)，這樣的情形是有可能的。因為補充額外益菌生，同時也增加了腹敏(FODMAP)的攝取，而腹敏食物攝取量變多，可能會導致腹部症狀加劇[16,17]。

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)與腸躁症的關係，近幾年來被學界密切的關注，也發展出一套成熟的理論，也就是本網站的主角之一：腹敏(FODMAP)，請看低腹敏飲食。

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