專業醫療人士版

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1. 醫師診斷腸躁症之後
2. 經過與醫師/營養師的會談
3. 患者適合使用 “限制型”的飲食治療

限制型的飲食有營養不良的風險，也不適合情緒性飲食障礙，例如厭食症的患者。限制型的飲食也有可能影響腸道菌的組成。以低腹敏飲食來說，它限制了某些纖維與益菌生(Prebiotics)的攝取，有可能會影響腸道菌的數量與多元性[1-3]，不可不謹慎。

另外，限制型的飲食，只能夠短期使用，特別是嚴格的限制型飲食，不建議長時間遵循。以低腹敏飲食來說，第一階段是相對嚴格的低腹敏飲食，目標是控制症狀在可以忍受的範圍。請記得，我們曾經提到，低腹敏飲食沒有辦法根治腸躁症，只能夠緩解症狀。因此執行低腹敏飲食不宜過度執著或是緊張，即便在執行第一階段，嚴格的低腹敏飲食，也不需要為了“破例”而焦躁。腸躁症的症狀跟緊張焦慮有很大的關係，飲食只不過是其中一個影響因素，不宜太過執著，否則只會弄巧成拙。

第一階段執行的時間就是2-6週，接下來第二階段、第三階段就是要開始找到適合個人的飲食模式，減少限制。畢竟限制多種食物的攝取，可能會導致營養不良，影響腸道菌的多元性，或是缺乏纖維的攝取。

第一階段

在這個階段，主要為攝取低腹敏食物。

在臨床試驗中，低腹敏飲食2到4週即可觀察到症狀上的改善。

第二階段

一般來說，要在執行前後，紀錄症狀的嚴重度(可以用簡單的0分到10分紀錄，0分最舒服；10分最難受)。如果第一階段可以改善一半以上(改善一半的分數，例如原本症狀嚴重度10分，執行第一階段低腹敏飲食之後，變成5分以下)，就可以考慮第二階段的低腹敏飲食。

每次嘗試一種中或高腹敏的食物，如果可以腸胃道症狀可以忍受，就考慮吃得更多，以此類推。

第三階段

依據第二階段嘗試的食物進行個人化的調整。

嚴格的第一階段腹敏飲食：

臨床試驗中，約5成到8成的腸躁症患者可以透過嚴格的第一階段腹敏飲食得到症狀上的改善。相反的，也有2成到5成的人，沒有顯著的改善。

嚴格的第一階段低腹敏飲食，不適用於以下的患者：

1. 不方便進行限制型的飲食，例如總是外食、或是便當沒有辦法自己選擇菜色等等。
2. 限制飲食反而有風險，例如年紀過大、營養不良者、或是厭食症的患者。
3. 沒有辦法了解限制飲食的目的者，例如有認知功能障礙。
4. 很愛吃高腹敏飲食，症狀相對輕微，沒有辦法接受過度的限制。
5. 知道自己可以攝取乳糖，則不需要限制牛奶或是其他乳製品的攝取。
6. 針對飲食太過焦慮的患者。

另外，也有簡單版的腹敏飲食，可以提供上述不適合過度限制腹敏食物的患者。基本上，只需要簡單避免高腹敏又經常吃的“幾項”食物即可(臨床上，我最常建議減少洋蔥與蒜頭的量。包含炒菜的爆香與煮湯，減少或是找其他食物取代洋蔥與蒜頭)。

外出用餐的時候，往往沒有辦法知道外面餐點的腹敏含量。

以下有幾點建議

1. 以米飯類的主食，取代麵食、麵包等小麥類的主食。
2. 避免過多醬料的餐點(醬料常常含有許多洋蔥、蒜頭)。
3. 避免一些洋蔥蒜頭為主的餐點。
4. 醬料可以少放一點，或是另外加在醬料盤上，而不是直接淋在餐點上，當自己認為醬料含有洋蔥、蒜頭的時候，比較能夠避免因為吃到醬料而攝取到洋蔥、蒜頭。

食物標籤

1. 無麩質的標示，可能代表低腹敏，因為麩質本身是高腹敏的。以麵條來說，無麩質麵條就是低腹敏食物。
2. 如果不是很確定，可以嘗試一次少量看看。
3. 以下是加工食品中常見的高腹敏成份。

煮食方法

果聚醣(Fructan)跟半乳寡糖(GOS)是水溶性的腹敏，所以針對果聚醣(Fructan)跟半乳寡糖(GOS)可以考慮：

1. 豆類、豆莢類、高腹敏蔬菜，水煮後，少喝水煮的湯。
2. 醃製會降低蒜頭、洋蔥、甜菜根的腹敏含量。
3. 綠豆變成綠豆芽的話，腹敏含量會變低(但是其他的豆類不一定)。
4. 以薑、青蔥取代洋蔥、蒜頭。
5. 楓糖漿(Maple syrup)取代蜂蜜。
6. 蔓越莓汁取代蘋果汁
7. 杏仁、夏威夷豆、花生取代腰果、開心果

執行過第一階段的低腹敏飲食：

如果嚴格執行，效果卻不顯著，那應該要考慮，放棄低腹敏飲食。

大多數的人，執行低腹敏飲食，還是有些許症狀。

持續有一些症狀，甚至症狀時好時壞，有可能是一個正常的、可接受的狀態。

除了上述的幾種飲食方法，腸躁症相當程度的受到壓力、焦慮、生活型態等等的影響。學習面對 “壓力”，降低緊張，也是控制症狀的一個主要方法。

腸躁症目前算是一種慢性的疾病，應該要找到長期配合的醫師，做定期的複診，討論是否需要詳細檢查或是用藥治療等等。

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澳洲Monash University團隊測量FODMAP的方法，經過國家級驗證FSANZ(Food Standards Australia New Zealand)，測量嚴謹，一致性高。他們會先在5間超市(Supermarkets)，5個不同的菜市場(Green grocers)收集同一種水果或蔬菜。把來自10個不同地點取得的檢體進一步混合，進一步冷凍乾燥(Freeze dry)。接著經過高效能液相層析法(High Performance Liquid Chromatography)來測量每種腹敏FODMAP的含量。

澳洲Monash University團隊在制定腹敏FODMAP切點時，使用了低中高這三個不同的切點。透過顏色作為區分，綠燈代表低腹敏、橘燈為中腹敏、紅燈為高腹敏。中、高腹敏的切點因為沒有正式發表，目前沒有參考文獻。低腹敏的切點，澳洲Monash University團隊提到，是大部分的人可以忍受的值，當作綠燈。其中包含了“份量”的觀念，也就是一般澳洲人所謂一份食物，實際測量腹敏的總含量。也因此，澳洲團隊所訂下的低中高腹敏FODMAP，可能會因為飲食文化不同，使得台灣人進行低腹敏飲食的時候，標準可能略為不同。若想要更進一步的了解各種食物，多少份量算是綠燈，多少算是紅燈，最準確的來說，就必須要秤重，然後配合Monash IBS APP[1]。

用下圖舉例來說，櫻桃到底算是低腹敏或是高腹敏呢？這個答案跟份量有關。若是兩顆櫻桃，算是低腹敏；若是十顆櫻桃，算是高腹敏。

從已經發表的文獻來看，在分組的試驗中，所謂的低腹敏組一般定義在腹敏的總量，每餐0.5克以內(除了乳糖，乳糖因人而異，也跟平常的飲用頻率有關) [2-4]；相對的，高腹敏組則是含有大約4.4克寡糖(Oligosaccharides)跟2.6克多元醇(Polyols) [5]。

除了食物本身，還有其他影響腹敏含量的因素：

1. 農作物的部位(例如蔥白與蔥綠；蔥白的腹敏量高一點點)
2. 水果的成熟度(熟透，很多黑點的香蕉果聚醣(Fructan)會上升)
3. 農作物的產地、季節的不同
4. 豆類是高腹敏，但是豆製品就不一定。有濾渣的豆漿為低腹敏
5. 水煮(Boiling)與過濾(Straining)有可能會降低果聚醣(Fructan)跟半乳寡糖(GOS)
6. 板豆腐vs.嫩豆腐。板豆腐經過加壓(Pressing)所以腹敏降低
7. 發酵會降低果聚醣(Fructan)跟半乳寡糖(GOS)，但是會上升多元醇(Polyol)
8. 醃漬會下降果聚醣(Fructan)
9. 催芽會降低腹敏成分

舉例來說明：水煮5分鐘之後，扁豆(可以想像成黃豆)的腹敏含量已經下降70%。超過五分鐘再繼續煮下去，含量變化不大。過濾之後，可以再進一步下降12%[6]。

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短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)與腸躁症的關係，近幾年來被學界密切的關注，也發展出一套成熟的理論，也就是本網站的主角之一：腹敏(FODMAP)，它的幾個組成物質如下：

Fermentable Oligo-Di-Mono-saccharides And Polyol

我們逐字來解析吧

第一個字：Fermentable指的是”會發酵的”

第二個字：寡醣Oligosaccharide：

1. 果聚醣又叫做果寡醣(Fructan/Fructo-oligosaccharide；簡寫FOS)
2. 半乳寡醣(Galacto-oligosaccharides；簡寫GOS)

第三個字：雙醣Di-saccharides：乳糖(Lactose)

第四個字：單醣Mono-saccharides：果糖(Fructose)

第五個字：AND

第六個字：多元醇Polyol：

1. 山梨糖醇(Sorbitol)
2. 甘露醇(Mannitol)

「醣」和「糖」不同。「糖」通常是吃起來具有甜味，而「醣」即「碳水化合物」。碳水化合物包含了所有糖、單醣、雙醣，澱粉等等。所以醣(碳水化合物)包含了糖。

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)就是十個以內的單醣(Sugar unit)結構串聯的碳水化合物。

除了少數單醣或是雙醣，大多數的短鍊碳水化合物在小腸裡面吸收很慢(例如多元醇Polyol)，或是根本不吸收(例如寡糖Oligosaccharide)。以上這樣的特性導致這些化合物進入到小腸之後，產生滲透壓吸引水分進入小腸[1,2]；另外，這些短鍊碳水化合物進入到大腸之後，會被發酵成氫氣、二氧化碳、甲烷等氣體，造成腸道的脹氣。水分以及氣體，都會增加腸道體積，進一步刺激腸道的感覺神經(Stretching the sensory nerve)，造成腸躁症相關的症狀[3-5]。還有重要的一點：以上這些化學反應不論在正常人或是腸躁症的患者身上，都會發生，但是正常人卻不會感覺到不舒服。因此，腸躁症的患者身上，應該有其他因素，導致內臟過度敏感的問題(Vsceral hypersensitivity)。

FODMAP最初發想的文章在2005年由澳洲Monash University的Gibson教授所發表。當時Gibson教授提出假說，認為只要減少不消化，或是消化很慢的短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)就可以減少這些物質在腸道的滲透壓作用，或是發酵作用，進一步減少腸道神經的刺激[6]。之後，這些被點名的短鍊碳水化合物再被統合起來命名為FODMAP，台灣翻譯腹敏食物。經過了多年臨床實證，低腹敏飲食也慢慢的成為腸躁症的第一線治療[1,7-16]。

腸躁症患者因為腸道蠕動改變與腸道過度敏感，而感到腹痛或是腹部不適。腸道蠕動的改變與過度敏感當然也有可能影響排便習慣，造成腹瀉或是便秘。

以下分別介紹各種腹敏

果聚醣(Fructan)

果聚醣(Fructan)其實包含了

• 2-10個果糖分子的果寡醣(Fructo-oligosaccharides；簡寫FOS)
• 大於10個果糖分子的菊糖(Inulin)

果聚醣對人體來說，都是無法吸收的。它們會到大腸發酵，增加腸道好菌(如Bifidobacteria and lactobacilli[28, 29])，有許多生理的益處，也可以抑制壞菌，副產品(By-products)還包含短鏈脂肪酸，對於人體有益，所以是一種益生質。

果聚醣雖然有益生質的效果，但是短鍊的果聚醣卻可能引發腸躁症患者的症狀(就是反覆提到的，在小腸產生滲透壓吸引水分；在大腸發酵產生氣體) [30]。蘆筍、四季豆、韭蔥、洋蔥、小麥等等食物含有較多的果聚醣。

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半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides；簡稱GOS)

跟果聚醣一樣，半乳寡糖對人體來說，都是無法吸收的(因為人體缺乏GOS的消化酵素)。也因此，半乳寡糖跟果聚醣一樣，它們會到大腸發酵，增加腸道好菌，但是也可能引發腸躁症患者的症狀。豆類、洋蔥、堅果等等食物含有較多的半乳寡醣。

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乳糖(Lactose)

人體可以透過乳糖酶(Lactase)在空腸(Jejunum)吸收乳糖。乳糖是一個雙醣的結構，乳糖酶把乳糖分解成兩個單醣(半乳糖與葡萄糖)，但是有相當比例的成年人缺乏乳糖酶，導致乳糖吸收不良(Malabsorption)。因此，若是攝取過多的乳糖，乳糖就跟上述的短鍊碳水化合物一樣，在小腸形成滲透壓，吸引水分進入小腸，進一步造成小腸內部體積增加，改變腸道蠕動的狀況；在大腸進行發酵，可能引起腹脹、疼痛或是腹瀉等等症狀。這樣因為乳糖吸收不良導致的症狀，就可以叫做乳糖不耐症(Lactose intolerance)。

另外，一些會破壞腸黏膜的狀況，例如急性腸胃炎，可能會讓乳糖消化吸收的能力下降，進而造成 “暫時性”的乳糖不耐症。

以流行病學的調查來看，亞洲人乳糖吸收不良的比例最高，相對的，乳糖吸收不良的比例，在北歐與紐西蘭最低[31,32]。腸躁症的患者與健康族群相比，乳糖吸收不良的比例差不多[23]。

乳糖吸收不良的原因可能有:

1. 乳糖酶基因的不表現(Non-persistence of the lactase gene expression)
2. 上面談到的，一些會破壞腸黏膜的狀況，例如急性腸胃炎
3. 先天基因缺陷(相當少見)

絕大部分的人，就算是乳糖吸收不良，也不是因為先天基因缺陷，可能只是乳糖酶基因的不表現。為什麼基因不表現，簡單地來說，可以想成是小孩子的時候，常常喝乳製品，所以身體常常攝取乳糖。成年之後，因為不常攝取乳製品，所以人體就不太需要乳糖的消化酵素，基因就不表現相關的乳糖消化酵素了。這樣的狀況，有可能隨著時間而變化。另外重要的一點是，即便認為自己乳糖吸收不良，其實也跟攝取的“量”有很大的關聯性。如果一次只嘗試少量牛奶，大多數的人不會感到消化不良的症狀，因為文獻中可以看到，真正乳糖吸收不良的人，也可以忍受每天12-15克乳糖，如果平均分散在不同的時間點，甚至可以忍受更高的量[33,34]。國外甚至還流行口服的乳糖酵素，可以配著乳製品一起服用，減少攝取乳糖之後的不適[35]。

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果糖(Fructose)

果糖(一種單醣)存在於幾種形式

1. 果糖
2. 雙醣的麥芽糖(含有一個葡萄糖、一個果糖分子)
3. 寡醣形式(例如果聚醣Fructan是2至10個果糖分子組成)
4. 多醣形式(Inulin是大於10個果糖分子組成)

果糖的吸收有兩個途徑：小腸的葡萄糖載體蛋白GLUT2 跟GLUT5。果糖攝取可以透過GLUT5這個專門運送果糖的載體蛋白吸收，但是吸收的效率不高。另一方面，GLUT2載體蛋白比較有效率，但是必須要同時吸收一個葡萄糖+一個果糖分子。據過去研究，有三分之一的成人存在有果糖消化不良之問題[24-27]。因此，如果要避免果糖分子消化不良，在小腸造成滲透壓，吸引過多水分/在大腸形成發酵，產生氣體，或許要考慮避免一下子攝取太多果糖(超出葡萄糖)。市售的手搖杯或是超商的瓶裝飲料，大部分都可以查詢是高果糖液(High-fructose corn syrup, HFCS)或是蔗糖(Sucrose，屬於一種雙醣，剛好就是一個葡萄糖分子+一個果糖分子)。目前手搖杯以高果糖液為大宗，而高果糖液以HFCS 55最為常見(55%果糖、42%葡萄糖)，所以果糖超出葡萄糖蠻多的。或許每個人可以試試看，食用高果糖液與蔗糖後，腸胃道症狀的差異。當然，大原則應該是無糖才健康!!!

簡單的來說，葡萄糖/果糖被一起吸收之後，過多的果糖留下來(所以腹敏FODMAP裡面指的是過多的果糖Excess fructose，也就是超過 “葡萄糖”的部分)，果糖就孤零零的跑到小腸與大腸去調皮了^^。

過去澳洲Gibson教授團隊的實驗也證實，限制果糖與果聚醣(Fructan)可以有效的減緩腸躁症患者的症狀[28]。而且，接下來的實驗還發現，同時限制果糖與果聚醣，比起限制其中之一，可以更明顯的改善腸躁症患者症狀[29]，也因此，慢慢發展出低腹敏飲食的觀念。

註

以美國為例，果糖的攝取在1970年到2000年上升了30%，而這個趨勢跟高果糖液(High-fructose corn syrup, HFCS)的消費量上升趨勢剛好一致[30]。

註

許多天然的水果(蘋果、水梨、芒果、果乾)、蜂蜜、以及高果糖液都含有相對多的果糖(相對於葡萄糖)。以常見的砂糖為例(蔗糖)，含有1:1的葡萄糖與果糖，被視為低腹敏食物，因為砂糖被消化之後，可以藉著上述GLUT2載體蛋白這種高效率的方式，同時吸收葡萄糖/果糖分子。相較之下，高果糖液，也就是手搖杯店的那種透明的、液體狀、按壓就跑出來的糖漿，就是純化的，有可能含有較高比例的果糖分子(HFCS 55號最為常見，55%果糖、42%葡萄糖)。

註

筆者曾經在內科學誌發表過果糖與代謝症候群的關係，其中一段可以給大家參考：

過去研究顯示，在三分之二的孩童以及三分之一的成人存在有果糖消化不良之問題。相較之下，長時間攝取果糖分子則可以增加果糖激酶以及果糖轉運蛋白(Transporter) GLUT5的基因表現進而改善果糖消化不良的狀況。Disse等學者發現，果糖消化正常的孩童， 接觸含糖飲食之下，與果糖消化不良者相比，體重比較重。Jin等學者也發現，相對於體重正常的孩童，體重偏重的孩童，在攝取果糖分子下，更容易形成脂肪肝……[27]。以上的研究，可以做這樣的反推：適量的攝取天然的果糖(來自於水果)，應該沒有太大的問題；若是長期暴露高糖的加工食品，因為活化了體內吸收果糖的能力，則可能有體重過重、內臟脂肪增加、脂肪肝等等健康的疑慮。

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多元醇(Polyol)

水果蔬菜類都含有多元醇。以山梨糖醇(Sorbitol)為例，玉米、梨子、蘋果、芒果、荔枝、梅子、杏桃、水蜜桃等等，含有較多的山梨糖醇；以甘露醇(Mannitol)為例，花椰菜、蘑菇等等的，含量較高[17]。另外，代糖、口香糖等等，也常常添加木糖醇(Xylitol)等等成分。

多元醇(Polyol)在小腸可以進行 “被動”吸收(Passive diffusion)[18]，但是吸收的不是很好。在實驗中，三到七成的健康成人，在攝取多元醇10~20克之後，會有腹脹的狀況[19,20]。在腸躁症的患者則發現到多元醇會造成腸胃症狀[21]。相較於健康的人，腸躁症患者也被證實對於多元醇的耐受性較差[22]。

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Low FODMAP Diet：3 階段的飲食攻略

第一階段(2-6週)

以低腹敏含量的食物，取代高腹敏的食物。

第二階段(6-8週)

如果患者在第一階段，達到良好的症狀改善，可以進到第二個階段。

如果患者在第一階段，反應不良，不需要進到下一個階段，應該要考慮“低腹敏可能不適合我”。

一次嘗試一種中腹敏含量的食物，如果腸胃道症狀可以忍受，嘗試高腹敏含量的食物。並且每天記錄症狀。如果一直嘗試到高腹敏含量的食物，腸胃道症狀都還可以忍受，表示此類的食物不需要限制。如果中腹敏含量的腸胃道症狀可以忍受，但是高腹敏含量不可以忍受，應該考慮稍微限制此類的腹敏食物，例如每次只吃中等的量(建議參考橘色的中腹敏含量)。如果連橘色的中腹敏含量都造成無法忍受的腸胃道症狀，可以考慮再降低一半的量，或是避免攝取此類的食物。

臨床經驗顯示，6-8週大約可以嘗試一輪不同種類的腹敏食物，來了解自己可以怎樣進行第三階段。

第三階段(個人化，長期的飲食)

進入第三階段，表示患者知道大部分適合的、或不適合的腹敏食物。

進入此階段以後，只需要限制無法忍受的食物。如果限制的飲食項目太多，應該要跟專業的醫師或營養師討論如何讓自己飲食更豐富，而不是長期自我限制。

可以隔一段時間就重複第二階段的嘗試，盡量讓自己飲食多元、不過度限制。另外，隨著自己身心狀態的改變，對於腹敏食物的反應也可能有新的變化。大原則就是保持飲食多元，避免過度限制。如果發現自己的臨床症狀跟腹敏的原則不相同，也應該找到專業的醫師討論與治療。

低腹敏飲食可以改善腸道症狀(Overall functional symptoms)、腸躁症的嚴重度(Symptom severity)、以及生活品質(Quality of life)。為數眾多的文獻裡面，包含了臨床觀察、對照實驗、隨機試驗、統合性分析等等[1-3,36-44]。另外，低腹敏飲食也可以改善發炎性腸道疾病的部分症狀[45]。

其中，2014年刊登在Gastroenterology雜誌的隨機交叉試驗中，30位腸躁症的與8位健康對照組隨機被分派到典型的澳洲飲食或是低腹敏飲食21天，然後經過21天回復原本習慣的飲食(稱為Wash out period)，交叉到另外一組去進行21天。結果可以看到腸躁症患者的整體腸道症狀分數改善一半(44.9分變成22.8分)，超過七成的腸躁症患者在低腹敏飲食之下，有顯著改善[46]。相較之下，健康對照組在低腹敏與典型澳洲飲食的不同狀況下，腸胃道症狀分數差異不大。低腹敏飲食也已經被數篇統合性分析證實，對於腸躁症患者的症狀，有一定的改善[44, 47-49]。

至於低腹敏飲食畢竟是限制型的飲食，目前觀察到這樣的飲食，會影響腸內菌的數量[38, 50-52]；而補充特定的益生菌則可以改善低腹敏飲食對腸內菌的影響[53]。也因為這樣的觀察，低腹敏飲食應該要由專業的醫師以及營養師幫忙規劃，以最小的飲食限制為目標。

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專業醫療人士版本

整體來說，大約只有一半的便秘患者滿意軟便藥的效果。主要令人失望的原因是軟便藥的長期效果不夠好[1-3]。

軟便藥的分類

體積膨脹劑Bulking agent

纖維就是透過增加糞便的含水量，達到體積膨脹的效果。這樣的作用可以刺激腸道蠕動，加快腸道的排空(Intestinal transit)，整體而言，這樣的變化可以讓排便更為順暢。

• Psyllium husk
• Methylcellulose
• Sterculia
• Wheat dextrin
• Calcium polycarbophil 

其中不會發酵的Sterculia (樂瑪可)以及Methylcellulose可能讓腸躁症患者覺得比較舒服。

潤滑性的油Lubricant

一些可食用的礦物油。在腸躁症患者的長期安全性與效果不明，目前台灣較少使用。另外，臨床上會在糞便阻塞的時候，使用甘油球(Glycerin ball)來達到潤滑作用。

軟便劑Stool softeners

臨床上，幫助排便的藥物我們都稱作軟便藥。但是嚴格來說，軟便劑(Stool softeners)是透過界面活性劑的效果，促進水分與糞便的結合，增加糞便的整體含水量，進一步幫助排便。臨床試驗則是發現，此類的藥物，例如Docusate，效果不好[4]。目前台灣沒有這種藥物。

刺激型的軟便藥

• Bisacodyl
• Sennosides或Senna
• Castor oil
• Cascara
• Sodium picosulfate 

臨床上經常使用此類藥物。例如：秘克腸溶糖衣錠Bisacodyl 5mg/Tab、便通樂膜衣錠Sennosides 20mg/Tab。

滲透壓型的軟便劑

• Polyethylene glycol (PEG)
• Magnesium sulfate (Epsom salts)
• Mixtures of sodium sulphate, potassium sulphate and magnesium sulfate 
• Glycerin
• Lactulose
• Sorbitol (e.g. prune juice)

PEG被廣泛研究。PEG不會被腸道吸收，可以增加腸道內的水分，增加腸道的內含物重量，改善排便。在臨床試驗中，它已經被證實可以改善便秘。在便秘型的腸躁症患者中，PEG比安慰劑更能夠改善便秘、改善糞便的質地與頻率等等[6,7]。另外，對於腸躁症的患者而言，容易發酵的Lactulose(樂多)有可能會引發腹脹的症狀，因此PEG或許可能是比較好的選擇[8]。

Saline laxatives

• Magnesium preparations (e.g. milk of magnesia)
• Sulphate salts (Sodium phosphate) 
• Citrate salts. 

增加腸內的滲透壓，達到增加水分，加速腸道蠕動的效果。目前台灣較少使用。

***軟便藥依賴***

一般來說，大眾普遍認為軟便藥物會依賴；會越來越沒有效果；甚至濫用。

單純就軟便藥物不會通過血腦障壁這個事實來說，軟便藥並沒有成癮性(Addiction)。但是軟便藥物的濫用則是可能存在的。例如有人認為腹瀉可以減重，而長期濫用軟便藥物。實際上，這樣達到的效果當然不是真的(只是水分變少一點，不是真正的變瘦啊)。

另一方面，軟便藥物的耐藥性(Laxative tolerance)，也就是說，需要越來越高的劑量才有效果，則是不容易界定[9]。因為臨床上，並不容易區分軟便藥物劑量越來越高，到底是因為藥物耐受性，還是因為患者本身的蠕動變差了。

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專業醫療人士版本

腸躁症的患者常常得到“可能是”腸躁症、“疑似”腸躁症的答案；或者說是你 “有點腸躁症體質”。之所以臨床上，醫師往往說的有點隱晦，不甚確定，原因其來有自。大多數的醫學診斷有很好的相對應檢驗，有個黃金標準的檢查、有一個抽血的參考值、或甚至是透過病理檢驗，有著細胞層級的佐證。偏偏腸躁症沒有相對應的檢驗，只能從症狀學與排除相關的危險徵兆，來做最後的診斷。因此透過國外的研究我們知道，大約有25%的患者經歷了至少五次以上的就診，才得到腸躁症的診斷[1]、甚至有研究發現：平均診斷時間為7年[2]。如果診斷不能確定、或是診斷模糊，起碼有三個壞處：

1. 患者可能會覺得焦慮，而進一步的尋求第二意見，甚至反覆要求做相同的檢查。
2. 患者可能對於診斷沒有足夠信心、會對相關治療產生排斥。
3. 患者可能因此要求額外不必要的檢查。

根據2017年醫學頂級期刊NEJM關於腸躁症的回顧文章(Review article)提到，腸躁症有一個已經驗證的診斷流程(經由大型的隨機試驗證實[3,4])，進一步可以得到確診(在沒有危險因子的族群，不需要每個病人都接受內視鏡的檢查)[5]。換句話說，在適當的排除相關風險因子後，腸躁症是可以確診的。透過一個正確而經過驗證的方法，讓患者得到一個確定的診斷，並且讓患者了解診斷背後，相關的病生理機轉、病程與往後的治療，對於一個飽受腸躁症症狀困擾的患者來說，是非常迫切的。

** NEJM的文章提到，IBS is thus not a diagnosis of exclusion… A positive diagnostic approach based on symptoms…[5]。

雖然世界上最好的醫學期刊NEJM已經幫上述的診斷流程背書，醫療人員仍然知道，沒有一種診斷方法是完美的。當我們已經初步排除了相關危險徵兆/危險因子之後，仍然有少數的機會，可能潛藏著其他的問題。以我自身的經驗來說，保持對患者症狀的追蹤，必要時進一步檢驗，可能才是診療病患的最佳原則。

腸躁症亞型

在ROME IV的診斷標準裡面，便秘型的腸躁症(IBS-Constipation或是IBS-C)定義為排便相關的反覆性腹痛，並且大於25%的排便都是硬的(Bristol type 1或2)。常見的症狀還有腹脹、放屁、排便很用力、排便很硬、幾天才排便1次、感覺排的不乾淨。[6]

腹瀉型的腸躁症(IBS-Diarrhea或是IBS-D)定義為排便相關的反覆性腹痛，大於25%排便為不成形的(Bristol type 6或7)，小於25%排便為硬的(Bristol type 1或2)。常見的症狀包含絞痛、上廁所很急、排便有黏液、排便時而軟時而成形。

混和型的腸躁症(IBS-M)定義為排便相關的反覆性腹痛，大於50%的時間排便不正常，不是很軟(Bristol type 6或7)要不然就是很硬(Bristol type 1或2)。通常混合型的腸躁症可能是短期出現的狀況(出現在原本是便秘型或是腹瀉型的病人)，最困擾的是時而便秘，需要軟便藥；卻又時而腹瀉，需要止瀉。其他的常見症狀跟上述兩型接近。

流行病學調查發現，腸躁症各種亞型的盛行率差不多[7]。

雖然腸躁症分成不同的亞型，但是對於病患來說，最重要的還是 “主要症狀”。有些人的主要症狀是便秘，有些人腹痛的不明顯，但是腹脹很明顯。所以亞型也只是分類的方式，對於臨床醫師來說，最關心的莫過於病患的主要症狀。畢竟，治療主要症狀，才能夠最大程度的幫助病患。

相對於便秘型的腸躁症，如果腹痛不明顯的話，診斷就是功能性便秘(Functional constipation)。以下是功能性便秘的定義。

在過去三個月，有以下六種症狀的兩種以上，並且這樣的狀況，反反覆覆起碼已經超過半年。

1. 大於25%的排便需要很用力
2. 大於25%排便很硬(參照Bristol type 1或2)
3. 覺得排不乾淨
4. 大於25%想排便卻排不出來
5. 大於25%需要用挖的
6. 每周順利排便少於三次

雖然定義上面，便秘型腸躁症跟功能性便秘，前者有排便相關的腹痛，後者沒有明顯排便相關的腹痛，但是兩個診斷卻有許多共通處(例如腹脹，排便很硬，排便次數很少，覺得排不乾淨等等)[7-9]，對於生活品質都有一定的影響[10,11]，治療的藥物也大同小異。另外，功能性便秘也可能有腹痛的情形，只是患者認為跟排便沒有相關，所以這兩種疾病，可能是同一類型的病患，差別在於腹痛的狀況不同。甚至，同一個患者也可能在不同的時間，得到不同的診斷[12-14]。

危險徵兆/危險因子(Red flags or alarm features)

腸躁症本身以症狀學確診，但是腹痛、腹脹、排便習慣改變或是覺得排便不乾淨等等，卻也是其他疾病的可能症狀。以下整理了常見的危險徵兆/危險因子。出現危險因子，不代表一定有問題，卻可能需要進一步的檢查，來排除其他疾病。

1. 初診的年齡大於50歲，而且沒有做過大腸癌篩檢
2. 短期內排便習慣改變明顯
3. 血便
4. 睡夢中腹痛醒來，睡夢中還需要起床拉肚子
5. 體重減輕
6. 大腸癌/發炎性大腸疾病的家族史
7. 摸到腫塊或是淋巴結
8. 缺鐵性貧血
9. (國健局)免疫法糞便篩檢陽性

可能跟腸躁症混淆的常見疾病：

發炎性大腸疾病(包含了潰瘍性大腸炎Ulcerative colitis與克隆氏症Crohn’s disease)

發炎性大腸疾病(Inflammatory bowel disease)是一種慢性的腸道發炎。主要包含潰瘍性大腸炎Ulcerative colitis與克隆氏症Crohn’s disease。這樣的疾病，沒有單一確診的工具，需要臨床症狀、理學檢查、過去病史、以及各種相關檢查、包含血液生化檢查、內視鏡的檢查、影像學的檢查與病理切片，才能夠做出正確的診斷。在一個英國的世代研究當中，腸躁症的患者有比一般人更高的機率，在五年後診斷發炎性大腸疾病[15]，這可能意味著兩個診斷之間，共通的表現，甚至可能讓早期發炎性大腸疾病的患者被診斷為腸躁症。另外一方面，發炎性大腸疾病從相關症狀到確診，通常需要幾個月，甚至是幾年的時間[16-18]。

內分泌疾病(Endocrine disorders)

甲狀腺功能亢進會造成腹瀉；功能低下則容易便秘，因此甲狀腺功能也是腸躁症相關的鑑別診斷之一。

大腸憩室症(Diverticular disease)

大腸憩室症相當常見，指的是大腸表層凹陷形成囊狀的結構。在台灣的盛行率也達到14%[19]。當憩室發炎的時候，腹痛與排便習慣改變等症狀就會出現，可能跟腸躁症混淆，或是讓原本腸躁症的患者以為自己症狀加劇。另外，從台灣的健保資料庫研究中發現，有腸躁症的患者，可能有較高的機率發生急性憩室發炎[20]。

胰臟酵素缺乏症(Pancreatic exocrine insufficiency)

最常見造成的胰臟酵素缺乏的原因是胰臟的反覆發炎，其中以酒精性胰臟炎最為常見。常見的症狀除了容易拉肚子以外，就是吃到油膩的食物拉肚子加劇、排便油膩、不容易沖掉。其他合併症狀包含脂溶性維生素的缺乏、營養不良、低白蛋白血症、低血鈣、貧血等等。診斷上面必須透過詳細的病史詢問配合糞便的檢查。補充胰臟酵素是改善病患症狀的方法之一。

膽酸吸收不良(Bile acid malabsorption)

膽酸在肝臟被製造，之後進入小腸幫助脂肪乳化吸收。正常的狀況下，95%的膽酸會被小腸吸收，特別是末端迴腸，形成所謂的腸肝循環(Enterohepatic circulation)。剩下的5%膽酸進入大腸，會刺激大腸黏膜分泌電解質、水分，影響大腸的蠕動，縮短大腸蠕動的時間(Transit time)。如果膽酸吸收不良，過多的膽酸進入大腸，就會造成腹瀉、腹脹、排便很急、甚至排便失禁。這樣的診斷，通常跟幾種特殊醫療狀況有關：膽囊切除之後、克隆氏症Crohn’s disease合併末端迴腸發炎、或是克隆氏症Crohn’s disease末端迴腸手術切除、慢性胰臟炎、以及小腸細菌增生(Small bowel bacteria overgrowth)等等。治療上面，可以嘗試膽酸的螯合劑(Bile acid sequestrants)。

大概1/3的腹瀉型腸躁症患者有膽鹽吸收不良的狀況[21]，相較之下，正常人則只有1%膽鹽吸收不良。但是針對膽鹽吸收不良，目前臨床上沒有很好的檢驗。腹瀉厲害的患者，可以考慮直接嘗試使用膽鹽螯合劑。

子宮內膜異位(Endometriosis)

子宮內膜異位成因不明，一般以所謂的巧克力囊腫最為人所知。子宮內膜異位的症狀有痛經、經期腹瀉及疼痛腹脹、解便疼痛、解不乾淨，及不孕症。還有其它千奇百怪的症狀如：月經異常拖長、月經時嚴重偏頭痛、下背痛，月經期過敏加重及不明原因的倦怠等等。

骨盆底功能障礙(Pelvic-floor disorders)

Pelvic floor dyssynergia是便秘的原因之一，Anal sphincter weakness則是腹瀉的原因之一。這些跟骨盆底功能相關的排便問題，可以透過臨床症狀與蠕動學的檢查得到支持[22]。

乳糜瀉 (Celiac disease)

乳糜瀉 (Celiac disease)在台灣非常少見，這個疾病跟基因有關，是一種慢性自體免疫相關的疾病，會造成小腸發炎，甚至是腸道的癌症。筆者的經驗，也僅僅在一位擁有外國血統的患者懷疑乳糜瀉的狀況。這個疾病的症狀跟腸躁症相似，從文獻看來，腸躁症的患者也有比較高的比例有乳糜瀉，代表著這兩者之間在臨床上並不容易區分。簡單的來說，基因檢測如果是陰性，則可以排除乳糜瀉(將近100%)。如果基因陽性，也只有10%的患者真的有乳糜瀉，還需要進一步的血清學檢查 +/-小腸切片。血清學的檢驗與小腸切片都需要患者吃超過6週，每天3-6克的麩質(簡單的來說，每天2-4片吐司)。如果有上述足夠的麩質攝取，血清學檢驗又是陰性，基本上也可以排除乳糜瀉 (Celiac disease)。

腸胃道癌症/婦癌

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專業醫療人士版本

流行病學

腸躁症是腸胃科門診最常見的疾病之一，每個國家略微不同，但一般盛行率介於7-15%左右[1-3]。女性患者比男性多一點(1.5倍) ，台灣2005-2008國民營養健康調查，根據ROME III腸躁症的盛行率為4.4%，女生高於男生(1.5倍)[4]。而根據醫學中心健檢的問卷則發現根據ROME II，腸躁症的盛行率為22.1%[5]，大多數患者在40至50歲前診斷。雖然報導出來的腸躁症盛行率已經很高，仍被多數專家認為，這些只是 “冰山一角”。有調查指出，只有1/3的腸躁症患者曾經接受正式的診斷[6 ]。接受正式的診斷之所以重要，關鍵在於這個疾病雖然不是重大疾病，不會影響平均壽命[7]，也不會增加大腸癌的風險[8]，卻會影響患者的生活品質、日常活動、社交活動等等。而排便不正常、腹脹、放屁等等症狀所導致的緊張、挫折、與慮病(擔心得到了甚麼可怕的疾病)，更是大大困擾著此類病患。

另一個腸躁症的特點是，症狀可能是間歇性，時好時壞、甚至隨著時間改變，出現新的症狀(從腹瀉為主，變成便祕為主)[9]。這樣的臨床症狀，如果沒有適時地就醫，不但對於患者產生極大的困擾，家屬也跟著焦慮，形成一種精神上的負擔。有報告指出，腸躁症的患者會因為相關症狀而不願意出門[1,10,11]。更有報告指出腸躁症的患者願意 “折壽”15年的生命，換取好的生活品質[12]。因此即時的就醫，透過醫師適當的診療，根據症狀學與相關檢查，做出“確診”(腸躁症可以確診嗎？？ 請詳見診斷篇)，並且依據症狀進行治療，是非常重要的步驟。

病因

腸躁症與功能性腸道疾病病因不明。這些疾病包含了以下的病生理改變: 1. 腸道蠕動改變(Motility change) 2. 腸腦軸的交互影響(The gut-brain axis) 3. 腸道過度敏感(Visceral hypersensitivity) 4. 腸道菌改變(Microbiota) 5. 急性腸胃炎後的腸躁症(Post-infectious IBS) 6. 遺傳因素(Heredity)

1. 腸道蠕動(Motility change)
   加速或減慢的腸道蠕動，皆會影響排便的狀況。
2. 腸腦軸(The gut-brain axis)
   精神與情緒的因素，都可能影響腸道蠕動的快慢、改變痛覺的閾值、影響腸道黏膜的生理功能(例如secretory and barrier functions)。目前對於到底是腦部影響腸道、腸道影響腦部，或是腦部、腸道雙向的互相影響，科學界仍有相當多的研究正在進行[13]。
3. 腸道敏感(Visceral hypersensitivity)
   經由腸道蠕動學的測試證實，腸道過度敏感比較容易在腸躁症患者的身上看到[14,15]。換句話說，吃一樣的食物，承受一樣的壓力，腹脹氣的程度一樣，腸躁症的患者就是比較不舒服。
4. 腸道菌改變(Microbiota)
   雖然有實驗發現，腸躁症患者與一般人相比，腸道菌不盡相同，但是這樣的差異到底是因是果，目前仍然沒有定論[16]。
5. 急性腸胃炎後的腸躁症(Post-infectious IBS)
   腸道的感染，可能會改變腸道黏膜的通透性(increased mucosal permeability)與免疫功能，進一步可能造成以腹瀉為主的腸躁症[17,18]。
6. 遺傳(Heredity)
   腸躁症有時伴隨著家族史，但是一般認為後天的習慣、環境因素等等，或許比基因影響來得更大[19,20]。

症狀

腸躁症是慢性、反覆性的疾病。簡單的來說，就是時好時壞。主要症狀包含腹痛、腹脹、腹部很多氣、常常放屁、排便習慣改變等等。症狀輕微的時候，甚至感覺自己已經完全好了，吃甚麼也沒有影響；症狀嚴重的時候，卻又覺得全身不舒服，症狀持續且嚴重、焦慮又挫折。也因為這樣的特性，腸躁症會影響社交活動、工作、求學等等，甚至造成患者不想出門(Social withdrawal)[12]，精神壓力大。

病程

從10年的長期研究可以得知，2/3的患者在10年過去仍然有症狀[21]。更大型的系統性回顧也可以得知，腸躁症患者在診斷2年以後，30-50%患者維持差不多的症狀、2-18%患者變得更加嚴重、12-38%的患者感覺自己完全復原。

另外，隨著時間的改變，腸躁症患者的主要症狀可以在便秘型與腹瀉型互換，也有可能變成混和型(IBS-Mixed)[22]。一般在臨床上，腸躁症的患者較常在40歲以前診斷[23]。這樣的特色，某種程度說明了世代的不同，或許是因為年輕人比較會尋求專業醫師的診療，或許年紀大的人，腸道疼痛得閾值比較高(比較會忍耐？)，或是比較懂得跟自己的症狀相處有關[24]，這個部分也只能說是一種觀察到的現象，還需要更進一步的研究才能夠清楚說明原因。

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專業醫療人士版本

7成腸躁症的患者認為飲食跟症狀有關，其中超過6成的患者會因為腸道不適，調整或是限制部分飲食[1]。因此，常聽到患者表示: “豆類不敢吃”、 “太油的不敢吃”、 “連咖啡也改掉了……”。確實有許多文獻指出，患者會限制咖啡、洋蔥、豆類、太油、太辣的食物[2-5]。限制飲食雖然是一種常見於腸躁症的自我調整方式，卻也可能帶來營養不均衡的疑慮[1]。特別值得一提的是，飲食因為太過複雜，因人而異，就算是同樣的食材，不同的產地，不同的季節，吃不同的部位(例如蔥白與蔥綠的部位；花椰菜的頭部跟莖部……依照腹敏FODMAP的觀念，也是不太一樣的)、不同的烹飪法、不同的調味醬料，也可能造成很大的差異。如果患者想要知道那些飲食造成自己的症狀，還有幾個大難題: 到底症狀發生，回推哪一餐(是上一餐？ 還是前一天的餐點？)，算是有關連性? 到底是因為食物本身，或是佐料，或者根本不是食物造成症狀，只是患者處在不舒服的狀態，導致吃甚麼都不舒服？

要解決以上的問題，對於一般人來說，非常困難。畢竟，我們不可能嚴謹到像做實驗一樣，一天只吃一、兩種食物，並且吃了食物吃後，定時紀錄症狀等等。另外食物與症狀之間，也容易因為心裡因素而產生反安慰劑的效果(Nocebo effect)，例如你不喜歡的食物，就傾向於 “感覺”它帶給你症狀，而產生主觀的誤差。

以科學的角度來解釋腸躁症與食物之間的關聯性

1. 人體吸收效率不高的食物，甚至人體不消化吸收的食物。這類的食物如果分子式不大，在腸道形成一定的滲透壓，進入到小腸與大腸之後，都會吸引水分，到了大腸之後，還會進一步發酵產生氣體。過多的水分與氣體，當然會改變腸子的蠕動，造成腹脹，放屁變多，排便習慣改變。
2. 某些食物已被證實會影響腸道蠕動的快慢(例如咖啡)。
3. 食物的代謝產物具有生理活性(Bioactive molecules)，例如短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acids)。
4. 食品添加物水楊酸鹽類(Salicylates)(例如醬油、即溶咖啡、啤酒等等都含有水楊酸鹽類)可能會活化發炎細胞: 巨細胞(Mast cell)。
5. 食物可能會影響腸內菌，而進一步改變腸道的神經、免疫、代謝功能，也有可能影響腸腦軸(Gut-brain axis)。
6. 吃進身體的食物也可以透過體積的效應(Volume stimulates mechanoreceptors by stretching mucosa)，進一步改變腸道的狀態。

脂肪與腸躁症

跟油膩飲食相關的相關腸胃道症狀，包括腹痛、腹脹、放屁、鬆軟不成形的糞便[5]。過往，有許多針對腸躁症的文獻證實，油膩的飲食會造成腸躁症患者過度敏感(Visceral hypersensitivity)[6,7]，增加小腸蠕動[8]，減緩腸氣的排空 [9,10]。利用油脂灌注(Lipid infusion)十二指腸的實驗中，腸躁症患者腸氣排空 “變慢”比健康對照組明顯，疼痛也比較明顯 [9,10]。

另外，針對腸躁症患者的調查發現，44~52%的患者認為油膩的飲食(炸物、披薩、含奶油類的食物)會引發腸躁症的症狀[3,5]。奇怪的是，文獻中看到，腸躁症的患者卻不一定會限制油膩的飲食[11]。而目前也沒有很好的對照試驗證明，限制油膩的飲食可以得到改善。

限制油膩飲食是否可以改善腸躁症? 上面提出這麼多林林總總的證據，可以知道，不要吃的太過油膩的食物，炸物少吃一點，煮飯或是外食的時候選擇不要太油的烹飪方式，應該有一些幫助。但是目前可以這樣說：沒有很好的文獻佐證。

蛋白質與腸躁症

有幾個蛋白質的結構，被認為跟腸躁症可能有關連性。

1. β-酪蛋白
2. 1,5-二磷酸核酮糖羧化酶／加氧酶
3. 麥胚素以及α-胰蛋白酶抑制劑
4. 麩質

牛奶中最大的蛋白質組被稱為「β-酪蛋白」(beta-casein)

1,5-二磷酸核酮糖羧化酶／加氧酶(英語：Ribulose-1,5-bisphosphate carboxylase/oxygenase，通常簡寫為RuBisCO)是植物葉片中含量最豐富的蛋白質，例如波菜就有許多 RuBisCO。

麥胚素(Wheat germ agglutinin，WGA)以及α-胰蛋白酶抑制劑(α-trypsin inhibitors)。這兩個是小麥中，非麩質的蛋白。麥胚素被認為可以改變腸道的通透性(Epithelial permeability)，加重腸道症狀等等。

麩質(Gluten)

麩質是幾十年以來，限制性飲食相當有名的代表(另外有名的代表，像是低腹敏Low FODMAP diet)。

乳糜瀉(coeliac disease 或celiac disease)在世界上許多地區的盛行率接近1%[Singh P, Arora A, Strand TA, Leffler DA, Catassi C, Green PH, et al. Global prevalence of celiac disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:823–836.e2.]，目前在華人的報導，算是罕見。

乳糜瀉的患者要避免含“麩質”的飲食，這在科學上，是非常確定的。只要患者繼續食用含有麩質的食物，腸道的發炎就會持續。就科學來講，避免含“麩質”的飲食應該只適合乳糜瀉的確診患者，然而無麩質飲食的魅力，不單純在乳糜瀉的患者間流行。美國的NHANES調查指出，大約有20%的美國人會避開含有  “麩質”的食物[12]。似乎，“麩質”被很多人認為跟腸胃道症狀有關，而無麩質飲食，則被視為一種健康的飲食。這其中，更有一種被稱為是麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的狀況。這個狀況的意思，好像是說，有一群人，雖然沒有乳糜瀉，但是吃了含有麩質的食物，腸胃道會不舒服。乳糜瀉有非常清楚地診斷流程；但是麩質不耐症這個狀況沒有相對應的診斷標準。

澳洲Gibson教授(2013年刊登於Gastroenterology)，曾經針對37個自己認為有麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的患者進行雙盲、交叉(double-blind cross-over)的試驗，結果發現，腹敏(FODMAP)、特別是腹敏裡的果聚醣(Fructan)才是造成這些患者症狀的主要分子[13]，似乎說明了，這些患者有可能只是一般的腸躁症，進行低腹敏(Low FODMAP)飲食，就可能得到改善。

有幾個可能造成大眾推崇無麩質飲食的原因:

1. 食品業、零售業的行銷
2. 麩質不耐症(Non-celiac gluten sensitivity)的真實存在
3. 名人效應
4. 無麩質飲食容易取得(歐美的超商幾乎都有無麩質專區)
5. 吃了無麩質真的改善部分症狀

目前針對無麩質飲食，筆者認為針對腸胃不適，確實可以嘗試。畢竟在台灣容易以米飯為主，避開所有含有小麥、麵粉(例如麵、麵包、水餃皮、餅乾、糕餅、蛋糕…)的食物。但是嘗試兩週至四週，如果沒有明顯改善，應該要考慮其他方法。

另外，避免麩質，其實也同時降低了腹敏的含量(特別是果聚糖Fructan)。因此症狀的改善到底是因為麩質，或是腹敏，需要進一步區分。在Biesiekierski等人2013刊登於Gastroenterology雜誌的指標性研究可以看到，在雙盲交叉的試驗中，這些懷疑自己麩質不耐症的患者，受到腹敏高低的影響，卻不會受到麩質本身的含量影響[13]。 另外兩篇針對麩質不耐症的雙盲交叉研究也可以得到類似的結論[14,15]。

其中，Dale等學者的雙盲交叉研究觀察到，患者沒有辦法區分症狀的發生實際上有沒有接觸到麩質[15]。也某種程度說明了，懷疑自己是麩質不耐症患者的人，部分應該是心理作用(nocebo effect)，其中當然少數可能是乳糜瀉(在臨床試驗中，已經事先排除)，其中有可以極少數是發炎性腸道疾病，例如克隆氏症，但是大多數的人可能只是功能性腸道疾病、特別是腸躁症，而針對腹敏(FODMAP)做限制可能比針對麩質做限制來得更有效果。

• (圖)Oligosaccharide content of gluten containing and gluten free grain and cereal foods

碳水化合物

接下來我們討論碳水化合物與IBS的關係。

以下幾種碳水化合物，可能跟腸躁症有關

1. 纖維
2. 益菌生(也稱益生質、益生元，英文Prebiotics）
3. 短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)也就是腹敏(FODMAP)的幾個組成物質，例如寡糖(Oligosaccharide)；乳糖(Lactose)；果糖(Fructose)；多元醇(Polyol)等等。

其中，很多益菌生就是纖維；很多短鍊碳水化合物(果寡糖Fructo-oligosaccharides、半乳寡糖Galacto-oligosaccharides)也是纖維。所以、這邊的分類有所重疊，一種化合物(果寡糖 (Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides))可能同時是纖維、益菌生與短鍊碳水化合物。只能說，碳水化合物相當多元而複雜，不容易用單一種分類法歸納。

纖維: 食物中的纖維，又稱膳食纖維(Dietary fiber)，以下簡稱纖維

不會在小腸被消化，進入大腸之後，有些部分發酵、有些不發酵。

纖維包含了短鍊與長鏈碳水化合物。短鍊的，例如腹敏(FODMAP)中的果寡糖(Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides)。長鍊的，例如抗性澱粉、纖維素的(Cellulose)、半纖維素(Hemicellulose)、纖維素膠(Cellulose gum)、果膠(Pectin)等等。

膳食纖維有以下的幾個好處

1. 增加腸內菌的數量與種類
2. 進行發酵，形成短鏈脂肪酸(Short-chain fatty acids)，例如乙酸鹽(Acetate), 丙酸鹽(Propionate), 丁酸鹽(Butyrate)等等有健康益處的物質。當然發酵產生的氣體，例如氫氣，也會造成脹氣。
3. 可以形成膠體(Gel-forming)，增加排便的黏性(Viscosity)，可以改善便秘(讓硬便軟化)，也有機會改善腹瀉(讓 “不成形”的糞便容易成形)。
4. 增加排便的體積(Stool bulk)。
5. 增加糞便的水分。
6. 加速腸道的蠕動。

纖維額外的好處: 減少膽固醇、調控血糖

益菌生(也稱益生質、益生元，英文Prebiotics）

益菌生可以被腸內菌利用，進一步增加腸內菌的總量與種類，避免菌叢不良(Dysbiosis)。大多數的益菌生屬於碳水化合物，但也有 “非碳水化合物”的其他物質可以改善腸菌。最有名的莫過於多酚與多元不飽和脂肪酸(見地中海飲食)。

1. 增加好菌(特別是bifidobacteria and lactobacillus species)
2. 改善腹瀉
3. 減少腸道發炎
4. 減少大腸癌的發生率
5. 增加鈣質吸收率
6. 減少心血管疾病的風險
7. 增加飽足感，改善肥胖

以碳水化合物來說，有益菌生特性的(也就是可以被腸內菌利用，增加腸內菌的數量與種類，避免菌叢不良)包含以下

果寡糖 (Fructo-oligosaccharides)、半乳寡糖(Galacto-oligosaccharides)、菊糖(Inulin)異麥芽糖(Isomaltose)、低聚木糖(Xylooligosaccharide，又稱木寡糖)等等

益菌生既然有生理上的好處，可以改善腸內菌，理論上應該對腸胃道也有好處。但是要非常注意，如果運用在腸躁症的患者，一昧地補充益菌生，有可能因此補充很多腹敏(FODMAP)的物質，造成不舒服。這樣的狀況，還真的在臨床試驗(Clinical trial)中遇到。在針對腸躁症患者補充益菌生的臨床試驗中，就有固定比例的患者症狀加劇!並且發現，半途退出試驗(Drop-out)的比例高(25-50%)，這樣的情形是有可能的。因為補充額外益菌生，同時也增加了腹敏(FODMAP)的攝取，而腹敏食物攝取量變多，可能會導致腹部症狀加劇[16,17]。

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)

短鍊碳水化合物(Short-chain carbohydrates)與腸躁症的關係，近幾年來被學界密切的關注，也發展出一套成熟的理論，也就是本網站的主角之一：腹敏(FODMAP)，請看低腹敏飲食。

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專業醫療人士版本

針對腸躁症的病生理治療：

針對便秘型腸躁症的治療

大約一半的腸躁症患者有便秘的問題[1]。常見的狀況包含

1. 排便需要很用力
2. 排不乾淨
3. 排便一顆一顆像羊大便
4. 好幾天才排一次
5. 覺得肛門口堵住了
6. 需要用挖的[2]

其他加重便秘的原因包含:

嗎啡類的藥物、鐵劑、纖維量不足、水分不夠、運動量不足、甲狀腺疾病。

便秘的治療

低腹敏飲食可以改善腹痛、腹脹，但是不容易改善便秘的情形[3]。低腹敏飲食造成纖維攝取量下降[4-6]，可能是便秘無法改善的原因。這個時候，補充水溶性的纖維，則可以改善便秘(例如燕麥/洋車前子(Psyllium))。而滲透壓性的軟便劑(Osmotic laxatives)，例如腹樂疏(PEG的一種，商品名Forlax®)，氧化鎂等等也可以改善便秘。

但是也有文獻指出，低腹敏飲食如果規劃恰當，不一定會減少纖維的攝取[7-8]。也有文獻認為，低腹敏可以改善便秘[9-11]。而另外補充纖維(例如奇亞子，車前洋子Psyllium等等)也可以確保執行低腹敏飲食的時候，擁有足夠的纖維攝取(25-30克/每天)[12]。

**不同的腹敏還是有不同的特性，以果糖(Fructose)/多元醇(Polyol)來說，屬於相對高滲透壓，可以增加腸內的水分。相較之下，寡醣(Oligosaccharides)特性就是容易發酵與產氣。因此，如果一位腸躁症患者在經過第一階段低腹敏飲食之後，脹氣的症狀有所改善，但是便秘還是一樣嚴重，或許在第二階段可以考慮優先把具有滲透壓特性(Osmotically active FODMAPs)，也就是果糖(Fructose)/多元醇(Polyol)含量高的食物加回去。

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針對便秘的治療一增加纖維

如果便秘症狀持續，纖維攝取的總量/種類就應該適當的評估。如果原本纖維的總量不夠，而便秘症狀持續，就可以考慮慢慢增加纖維量，並在一到兩週之後達到纖維攝取的目標(每天25克左右)。需要慢慢增加纖維，原因在於一下子吃太多纖維，可能會出現腹脹、腹痛的現象。另外，增加纖維的總量，也應該選擇低腹敏的食物為優先。

如果是額外使用藥品補充纖維，則已經有統合分析的文獻證實，樂瑪可(學名Sterculia)或是台灣沒有的Methylcellulose對於IBS-C可以改善便秘的狀況[13]。水溶性的纖維，例如燕麥/洋車前子(Psyllium)，也有幫助[13-15]，但是增加纖維，應該要慢慢來，少部分的患者在補充纖維之後，有腹脹的狀況[16]。相對於水溶性的纖維，小麥麩皮(Wheat bran)則相對容易加重症狀[14-15]。

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針對便秘的治療一水分的補充

適當補充水分，大約每天1.5~2公升是必要的。文獻中可以知道，水分攝取非常少的人，腸子蠕動會變慢[17]。在功能性便秘(Functional constipation)的患者，相對於每天只攝取1公升的水分，每天攝取2公升的人排便比較順暢，軟便劑的使用量比較少[18]。

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針對便秘的治療一運動

活動量大的人，相對於只做靜態活動的人，比較不會便秘[19-20]。中等強度的運動則可以幫助排便[19,21-22]，減少腹部的脹氣[23,24]。(根據國健署的身體活動指引，中等強度的運動應該就是有點費力，但是不會很喘。)

在為期12週的實驗中，如果患者慢慢增加運動到每週中等強度運動150分鐘，腸躁症患者的整體症狀、生活品質、焦慮緊張全部都有相當程度的改善[25,26]。

相較之下，如果是非常劇烈的運動，卻也可能惡化腸躁症的症狀[27]。

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針對便秘的治療一咖啡

傳聞中，咖啡可以幫助排便。但是針對腸躁症的患者，目前缺乏科學上的佐證。

針對便秘的治療一軟便藥

軟便藥物在IBS-C的患者廣泛使用。整體來說，基於副作用的理由[28]，滲透壓軟便劑(Osmotic laxatives)優先考慮使用[28]。其中，不易發酵(Non-fermenable)的滲透壓軟便劑，例如腹樂疏(Polyethylene glycol的一種，商品名Forlax®)相對適合。在便秘型的腸躁症，已經有Polyethylene glycol的臨床試驗，證實對於便秘的症狀是有效的[29]。另外在功能性便秘(Functional constipation)的患者，Bisacodyl(商品名Dulcolax®)則是被證實有效[30]。如果是會發酵的軟便劑，例如 (Lactulose樂多糖漿, Sorbitol and Prune)則可能造成脹氣更嚴重。

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針對長期便祕，偶爾腹瀉的治療

沒錯，便秘會造成所謂的Overflow diarrhea，簡單的來說，這樣的狀況是因為長期便秘，導致以下幾個狀況： 肛門的平滑肌放鬆，直腸擴張，近端大腸反射性的分泌更多液體。以上的最終狀況，會導致患者一次排出較大量的水便(裡面可能參雜硬便)，而讓患者 “覺得”自己腹瀉了。但本質上，主要是便秘造成的。還是要先解決長期便秘的問題。

針對腹瀉的治療

原因

1. 腸道蠕動過快
2. 膽鹽吸收不良的腹瀉
3. 感染
4. 治療

除了低腹敏飲食可以改善腸躁症患者腹瀉的狀況，還有以下的方法

纖維

纖維補充不但可以改善便秘，也可以改善水便的情況，特別是一些具有水溶性或是會形成膠體的纖維。

剛開始補充纖維的時候，要慢慢增加纖維量，如果一下子增加太快，就有可能會腹脹，或是排便習慣改變[31-32]。

益生菌

益生菌在臨床試驗當中，有些有效[33]，有些則無效[34]。

藥物

• Loperamide

這個藥物( μ-opioid receptor agonist)可以減少腸道蠕動，延長食物待在腸道的時間，進一步減少水分與電解質的流失。此藥物已經被4個隨機試驗證實，可以改善排便頻率、排便的型態、以及改善急著去排便的狀況。但是對其他症狀則改變不大。這個藥物可以需要時使用，或是保持每天一個固定的量，主要的副作用為便秘。

• Rifaximin

Rifaximin是一種口服抗生素(目前台灣沒有)，是腹瀉型腸躁症的治療選擇之一 [35] ，服用Rifaximin之後，可以改善部分症狀，例如排便不成形、腹脹與腹痛 [36] ，但是效果沒有非常持久，重複治療可能是需要的 [37] 。

• Serotonin agents

• 三環抗憂鬱劑 (TCA)

三環抗憂鬱劑的副作用是便秘，所以腹瀉型的腸躁症患者可以考慮使用。這個藥物可以減緩腸子蠕動，也可以減少整體的腸躁症症狀。也有小型的研究證實，這個藥物可以改善排便不乾淨的感覺，以及改善糞便的軟硬。

大概1/3的腹瀉型腸躁症患者有膽鹽吸收不良的狀況[38]，相較之下，正常人則只有1%膽鹽吸收不良。但是針對膽鹽吸收不良，目前臨床上沒有很好的檢驗。腹瀉厲害的患者，可以考慮直接嘗試使用膽鹽螯合劑。

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針對腸道蠕動變快的治療

有些腸躁症的患者腸道蠕動變快(腹瀉為主)，有些蠕動變慢(便秘為主)。
如果是蠕動快的病人，可以把目標放在減少果聚醣(Fructan)/多元醇(Polyol)，以減少食物攝取以後造成的滲透壓為目標(Osmotically active FODMAPs)。為這類食物更容易造成水分進入小腸，加速腸子的蠕動。
而易形成膠狀纖維(Gel forming fiber)的食物(例如奇亞子、洋車前子Psyllium、Ispaghula、Methylcellolose、Sterculia等等)，或是親水性高的纖維，例如燕麥/洋車前子(Psyllium)，則可以促進糞便成形[39-41]。

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針對腸道蠕動變慢的治療

低腹敏飲食可以改善腹痛、腹脹，但是不容易改善便秘的情形[42]。低腹敏飲食造成纖維攝取量下降[43-45]，可能是便秘無法改善的原因。這個時候，補充水溶性的纖維，則可以改善便秘(例如燕麥/洋車前子(Psyllium))。而滲透壓性的軟便劑(Osmotic laxatives)，例如腹樂疏(PEG的一種，商品名Forlax®)，氧化鎂等等也可以改善便秘。

另外運動，增加水分攝取，喝咖啡等等，都可以幫助腸道蠕動慢的患者改善症狀[46]。

促進蠕動的藥物，例如Mosapride，可以考慮在蠕動慢的患者使用。佐證文獻主要是針對Functional constipation的患者使用Prucalopride，可以改善便秘的情形[47]。

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針對腸內菌改變的治療

可以考慮專門的抗生素Antibiotic therapy (with rifaximin) 或是益生菌Probiotic therapy (with Bifidobacteria)。

腸道敏感(Visceral hypersensitivity)的治療

可能高達65%的腸躁症患者有腸道敏感的問題，一般認為，低腹敏可以改善腸道敏感[46]。如果低腹敏飲食改善的不夠理想，則可以考慮使用抗痙攣的藥物(Mebeverine(Dobecon®) / Hyoscine(Buscopan®) / Otilonium(Catilon®))。

如果低腹敏的效果有限，其他的飲食注意事項，可以參考British Bietetics Association指南[48]

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針對腹痛的治療

腸躁症的腹痛通常在下腹部[49]，可以持續數分鐘到數小時，特性為絞痛，也有人描述刺痛、鈍痛。

治療的方法有：

• 心理治療—Psychological therapies (such as gut-directed hypnotherapy), 
• 薄荷精油—Peppermint oil(國外除了外用型的，也有口服型的)
• 益生菌—Probiotics
• 藥物：

1. 抗痙攣藥物—Antispasmotics (e.g. Otilonium, dicyclomine, mebeverine and hyoscine)
2. 抗憂鬱藥物—Antidepressants (e.g. Desipramine, amitriptyline, paroxetine, citalopram, sertraline)
3. Prosecretory agents (台灣目前沒有e.g. Linaclotide, lubisperone)
4. Serotonin agents (台灣目前沒有e.g. Alosetron)

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針對腹痛的治療：抗痙攣藥物

抗痙攣藥物臨床上廣泛使用。因為腸躁症患者腹痛的原因，有一部分跟腸道的平滑肌收縮有關[50]，而抗痙攣藥物正是針對腸道的平滑肌[51]。另外也有統合分析的文章證實，抗痙攣藥物可以減少腸躁症患者的腹部疼痛[52]。

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針對腹脹的治療

腸躁症的腹脹，分成自己覺得脹氣，覺得像氣球一樣撐，但是外觀看不出來(Bloating)；外觀看起來很脹，皮膚都撐得緊緊的，腹圍量起來真的變大(Distension)[53-55]。事實上，真的有腸躁症患者，Distension的時候腹圍可以差距到12公分以上[56]。Bloating跟Distension可以同時出現，也可以獨立出現。

針對焦慮憂鬱：抗憂鬱藥物

兩類型藥物常用於腸躁症患者。三環抗憂鬱劑Tricyclic antidepressants (TCA) 與選擇性血清回收抑制Selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs)。除了抗憂鬱，這兩種藥物皆被認為有其他作用機轉可以改善腸道症狀。

一般而言，便秘型腸躁症考慮使用擇性血清回收抑制，因為這個藥物會促進蠕動。而腹瀉型腸躁症考慮使用三環抗憂鬱劑，因為這個藥物會減緩腸道蠕動。

針對腸腦軸的影響(Enhanced brain-gut communication)

認知行為療法Cognitive behavioural therapy/催眠Gut-directed hypnotherapy的治療效果都有實證醫學的支持。

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